2000 -2008年513例肺栓塞患者临床特征分析

【摘要】  　　目的 探讨宁夏医科大学附属医院收治的急性肺栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）患者的临床特征，以更好指导临床诊断与治疗。方法 分析2000 -2008年宁夏医科大学附属医院确诊的513例急性PTE患者的临床资料，比较大面积（包括次大面积）与非大面积急性PTE患者的症状、体征、确诊方法、实验室检查、预后转归的差别。结果 急性PTE患者占同期住院病人的比例由2000年0.04% 增至2008年 0.31%。发病人数随年龄增长递增， 51～80岁患者居多（68.4%）。医院内病死率由2002年的50%降至2008年的2.2%。汉族为430例（83.8%），占住院汉族总人数的 0.18%（430/240676），回族75例（14.6%），占住院回族总人数的0.25%（75/29577）。呼吸困难症状最为常见，占 82.8%，大面积组PTE中症状（呼吸困难、晕厥等）、体征（紫绀、湿啰音等）以及实验室低氧血症、低碳酸血症、D-二聚体等指标增高，与非大面积组 PTE差别有统计学意义（P＜0.05）。大面积PTE患者危险因素较非大面积增多。多层螺旋CT肺动脉造影在PTE诊断中的使用率由2001年50% 增加至2008年98%。非大面积PTE组的治疗好转率（93.8%）优于大面积组（84.7%）。结论 2000年1月-2008年急性 PTE的发生率呈上升趋势, 高年龄发病人数所占比例高，高血压病、手术、心血管疾病患者为PTE的高发人群，大面积PTE较非大面积PTE临床症状重、合并危险因素多，预后差。
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【关键词】  肺血栓栓塞症；大面积肺栓塞；非大面积肺栓塞
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　　Abstract: Objective  To assess the accuracy of diagnosis and efficacy of management of Pulmonary thromboembolism (PTE) in hospitalized patients based on analysis of the clinical data. Methods  513 patients with pulmonary embolism were retrospectively reviewed in the Affiliated Hospital of Ningxia Medical University from January 2000 to December 2008. By analyzing the clinical features, the laboratory findings, the diagnosis ways between massive and sub-massive PTE and non-massive PTE , differences would be compared. Results  The percentage of PTE in inpatients of  the Ningxia Medical University increased from 0.04% on January 2000 to 0.31% on December 2008 PTE cases  rised  with age, especially between 51 and 80 year old（68.4%）. Overall hospital fatality rate of PTE declined from  50% in  2002 to 2.2% in 2008.The patients of  Han ethnicity accounted  for 83.8 %, and the percentage of Hui ethnicity was 14.6%. Dyspnea (82.8%) was the  most  frequent initial symptoms. The rate of clinical feature (cyanosis,increased P2, dyspnea), a value of D-dimer, PaO2,PaCO2 and other risk  factors in the massive and sub-massive PTE  was  higher than that of the non-massive PTE. The usage rate of computed tomography pulmonary angiography (CTPA) in PTE  rised  from 50% in 2001 to 98%  in 2008. The clinical improvement rate in the non-massive PTE (93.8%) declined  compared  with  the massive and sub-massive PTE(84.7%) . Conclusion  The incidence of PTE exponentially increased with age.High risk factors in PTE included hypertension, cardiovascular events, and operation. The massive and sub-massive PTE had more risk factors ,more frequent initial symptoms and lower improvement rate than the non-massive PTE had.  Advances in diagnosis and treatment was contributing to  lower  hospital  fatality rate of PTE.中国论文网+X!Kf[ MT1}^ {f.?

T3xI d,l?Se;nO0　　Key words:  pulmonary thromboembolism； the massive PTE; sub-massive PTE中国论文网 ^6Ju P!OZ:Q2C
　　代发表职称论文
?bD,_n f0V0　　近年来，急性肺栓塞（Pulmonary  thromboembolism,PTE）由原来认为的少见病, 逐渐成为人们日益关注的常见病。地域的不同是导致急性PTE患者临床特征、危险因素、发生率、病死率等方面存在差别的原因之一［1］。本文回顾2000年 1月-2008年12月间就诊于宁夏医科大学附属医院的513例急性PTE患者临床资料，分析其年龄、性别、民族特征及诊断治疗与预后的关系，以期进一步提高对PTE的认识和诊治水平。中国论文网hx tZnn@$e

RAN8R5}0　　1  资料与方法中国论文网N]KZ9lV8FVM

&a:P1j |+g d_3|0　　1.1  一般资料 中国论文网-m n:jz}xY!B LD2r

}UP8jH0　　513例病人中，大面积PTE患者177例（34.5%），其中，次大面积PTE患者为50例（9.7%）；非大面积PTE患者336例（65.5%）。中国论文网t!?/`*]uow

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C@atj,dt.{0　　1.2  诊断标准 中国论文网a kM?@dN2z%a#U]

-{#To7KPKHqw0　　遵循中华医学会呼吸病分会《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)》［2］，仅选用“CT肺动脉造影（CTPA），肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损”作为确诊肺栓塞的方法。排除慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发生肺栓塞者。
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　　1.3  疗效判断标准
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0L6gC[^ J'{0　　参照国家十五科技攻关项目“肺血栓栓塞症规范化诊治方法研究一多中心抗凝与溶栓治疗研究部分”的标准，分为治愈、显效、好转、无变化、死亡5个等级。①治愈：指呼吸困难等症状消失，CTPA显示栓子完全消失或遗留1个；②显效：指呼吸困难等症状消失，CTPA显示栓子减少＞75%；③好转：指呼吸困难等症状未完全消失，CTPA显示栓子减少＞25%；④无效：指呼吸困难等症状无明显改善，CTPA显示栓子无明显变化；⑤死亡。治愈、显效、好转之和视为治疗有效，无变化及死亡之和视为治疗无效。
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　　1.4  统计学方法 代发表职称论文
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2x,Db$k]3y0　　采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，以α=0.05为检验水准，计数资料比较采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验。中国论文网z8q_RI1K"Vz

;`lT*Z/RI3a{0　　2  结果中国论文网amZ\\p0W|;vQ
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　　2.1  急性PTE年发病人数与年住院病人变化趋势
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　　资料显示从2003年始急性PTE住院发生率上升，由2000年的0.04%(12/26747)增至2003年的0.20%(60/27210)并维持相对恒定水平，到2008年增至为0.30%(138/46210) ,详见表1。中国论文网~s8l9K!W ZC{

Z0E'{pP^'wc#yk0　　2.2  急性PTE患者病死率
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　　急性PTE患者病死率由2002年50%降至2008年的2.2%。由于2002年我院开始正式采用CTPA确诊肺栓塞，故之前通过CTPA确诊肺栓塞的患者例数极少，预后难以评价，病死情况未计算，详见表1。表1  急性PTE年发病人数占年住院病人比例（略）中国论文网ATm.RjKKG&[D
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　　2.3  年龄、性别与民族 中国论文网.R1m G:`~4_5h6k

g;q&{IP/~@ Z0　　急性PTE患者中男300例，女213例，男女比例1.41∶1，性别差异无统计学意义（P=0.12），年龄17～88岁，年龄中位数为59 岁，见表2。汉族430例（83.8%），住院汉族PTE发生率为0.18%（430/240676）；回族75例（14.6%），住院回族PTE发生率为0.25%（75/29577），回汉住院PTE发生率差异有统计学意义（χ2=7.925,P=0.005）。满族7例（1.4%），蒙族1例（0.2%）。大面积PTE组中大于60岁的患者110例(62.1%)，非大面积PTE组152例（45.2%)，两组相比，χ2=13.264，P=0.000。
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#nyk%_ A)U2Pb*c yd0　　2.4  PTE患者合并基础疾病及相关因素
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/}U;Z~1\Z6aT0　　见表3。 513例PTE患者中进行双下肢血管超声多普勒检查210例，阳性128例，占61.0%。大面积PTE 177例中合并高血压病110例（62.2%），手术91例（51.7%），心血管疾病共50例（28.2%），外伤8例（21.4%），肿瘤28例（15.8%）；非大面积PTE 336例中合并上述疾病患者分别为56例（16.7%）、30例（8.9%）、43例（12.7%）、16例（4.8%）和7例（2.1%）。表2  513例PTE患者性别分布及不同年龄住院发生率（略）表3  513例急性PTE基础疾病和相关因素（略）
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　　2.5  临床症状及体征 中国论文网 kcN3^/w

|v tsOjR5A0　　大面积PTE组治疗前呼吸困难、晕厥、心悸、紫绀、胸腔积液、P2亢进、三尖瓣收缩期杂音、颈静脉怒张、肝大的发生率高于非大面积PTE组。大面积与非大面积肺栓塞组治疗前临床症状及体征比较，见表4。表4  大面积、非大面积肺栓塞组治疗前临床症状（略）
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\,C}.} pl,{2H0　　2.6  诊断方法
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　　在确诊急性PTE患者中，2001-2008年CTPA的使用率由2001年的50%增至2008年的98.0%，见图1。
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　　2.7  D-二聚体以及血气分析 中国论文网k'OAeMT x

qZE/M+R0　　详见表5。表5  大面积与非大面积肺栓塞组D-二聚体、pH、PaO2、PaCO2比较（略）
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,_3xy1[[bM u$R0　　2.8  治疗疗效
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　　详见表6。表6 大面积、非大面积肺栓塞组治疗疗效比较（略）
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    本组资料显示，在2002-2003年间，我院PTE患者明显增多，通过CTPA确诊PTE患者占同期住院病人的比例逐年升高，由2000年的0.04%增至2008年的0.30%，与国外文献报道的0.4%相接近［3］，这种在短时间内PTE发生率增高的现象与国内十五科技攻关项目PTE规范化诊治方法研究的实施以及《肺血栓栓塞症的诊断与治疗(草案)》的出台直接相关；随着 PIOPEDⅡ研究的开展，准确评估了CTPA在肺栓塞诊断中的作用（其敏感性为83%，特异性为96%［4］），加之CTPA在基层医院的广泛开展，使肺栓塞由少见病转变为常见病。我院从2001年开始将CTPA作为确诊肺栓塞的主要手段， 图1可看出CTPA的使用率由2001年的50%上升至2008年的98%。
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    本组资料中汉族430例（83.8%），回族75例（14.6%），分别占同期住院病人的0.18%、0.25%，二者差异有统计学意义 (P=0.005)，显示回汉在PTE的易患性上存在差异。表2可看出PTE患者年龄最低为17岁，最高为88岁, 平均年龄（57.08±14.59）岁，发病例数最多的年龄组是60岁～(27.9%)，其次为50岁～(22.2%)、70岁～(18.3%)。老年病例所占比例高，主要原因可能与随着年龄的增加，凝血-纤溶相关基因突变的发生率增加，且肺栓塞的危险因素，如恶性肿瘤、心血管疾病、COPD也增加相关［5］。在大于60岁的PTE患者中，大面积组PTE 110例(62.1%)，非大面积组PTE 152例(45.2%)，χ2=13.264,P=0.000，提示老年PTE患者更易发生血流动力学改变，出现致死性肺栓塞。
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    本组资料显示，急性PTE患者呼吸困难为常见症状，发生率为82.8%，主要原因在于局部血流阻塞后肺泡死腔量增大而造成的通气血流比例失调，刺激外周以及中枢化学感受器，反射性引起呼吸困难，从而导致低氧血症、低碳酸血症的出现。尤其对于阻塞严重，血流动力学改变显著的PTE患者,如表4所示的大面积 PTE出现的低氧血症、低碳酸血症的程度高于非大面积PTE。其次PTE的主要症状为晕厥，发生率为5.1%，大面积组PTE晕厥发生率（10.7%）远高于非大面积PTE组（2.1%），表明晕厥是病情较重的表现。再次为胸痛，发生率为32.4%，本资料大面积PTE与非大面积PTE胸痛发生无明显的差别。PTE的胸痛包括胸膜炎样胸痛以及心绞痛样胸痛，有文献报道胸膜炎性胸痛的发生率非大面积组PTE高于大面积PTE组（包括次大面积），而非大面积 PTE组中一部分会出现心绞痛样胸痛，大面积组PTE心绞痛样表现并未增加，故两组PTE胸痛无特异性［6］。所以，不能单纯用胸痛来判断栓塞面积和病情的严重程度。本资料紫绀、颈静脉充盈及怒张、三尖瓣区收缩期杂音、P2亢进、肝大等右心功能不全的体征，在大面积组（包括次大面积）PTE的检出率相对较高，说明大面积（包括非大面积）PTE导致血流动力学的改变更加显著，是预后差的外在表现。
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L^&x&F?`S8z'f0    PTE与深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT) 共属于静脉血栓VTE， PTE常为DVT的并发症。约有70%的肺栓塞患者同时合并DVT，约有50%的DVT患者可能会发生肺栓塞，而绝大多数患者无临床表现［1］。因此，对于肺栓塞患者，行下肢静脉超声、CT静脉造影检查是十分必要的。本组513例患者仅有210例行双下肢静脉超声多普勒检查，其中128例为阳性。约有 59.1%患者未行下肢多普勒超声检查（2003年前占70%），表明研究早期临床医师未清楚认识PTE和DVT的关系，缺乏对PTE及DVT的规范化诊断过程的了解。中国论文网0? @mLD_
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    PTE常发生于DVT出现后的3～7d，10%死于发病后1h以内，存活1h以上者可达90%。未经治疗的肺栓塞患者病死率可达90%，经过积极正确治疗病死率可降至10%［1］。国外有文献报道，医院内PTE病死率由2000年15%降至2008年的10%［1］。表1可见我院PTE的病死率由2002 年的50%、2003年的8.3%渐降至2008年的2.2%。由于2002年我院正式采用CTPA确诊肺栓塞，之前通过CTPA确诊PTE的患者极少，预后难以评价。本资料院内病死率远远低于国内外水平，主要原因：1）本研究中的肺栓塞患者是仅指经过CTPA直接征象确诊的肺栓塞患者，不包括死因不明高度怀疑肺栓塞患者和未经辅助检查证实的肺栓塞患者；2）临床医师对其认识的不断提高，尤其对合并基础疾病患者出现不明原因的呼吸困难、晕厥、心悸时，能够做出及时、准确的判断；3）对于合并基础性疾病的患者，如手术、外伤等，早期使用预防性抗凝治疗。本研究中，非大面积PTE组的治疗好转率（93.8%）优于大面积PTE组（84.7%），分析与栓子的大小、栓塞部位不同所引起血流动力学的改变、呼吸衰竭的程度有关，如表5显示大面积（包括次大面积）组所表现的低氧血症、低碳酸血症、呼吸衰竭的程度较非大面积组显著，大块肺栓塞右心后负荷增加，易致右心衰竭、低血压及休克，均提示预后差。另外，大面积 PTE平均年龄较非大面积PTE高，患者基础肺功能相对差，合并基础疾病如高血压病、心脑血管疾病、手术、外伤等比例较高，使非大面积PTE的预后相对较好。代发表职称论文
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    综上所述，9年来，随PTE诊治意识的提高，CTPA的广泛开展，急性PTE已经成为临床常见病，好发于心脑血管疾病、手术、创伤等高危因素的患者中，大面积PTE相比非大面积PTE病情更重，高危因素多，治疗有效率低，提示在临床工作中，对出现重度呼吸困难、心悸、血压下降、紫绀、肝大、颈静脉充盈等右心功能不全体征，血气分析示重度低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体明显增高的患者，应该警惕大面积PTE，尤其是致死性PTE，积极的抗凝、溶栓治疗可以提高PTE的治疗有效率。
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