颈髓损伤并发呼吸衰竭患者纤维支气管镜吸痰的监护

【关键词】  颈髓损伤
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　　颈髓损伤患者由于高位截瘫、咳嗽无力、排痰能力丧失，易导致痰液沉积于肺底造成肺不张及坠积性肺炎等并发症。我院ICU科自2005年以来对颈髓损伤并发呼吸衰竭患者使用床旁纤维支气管镜吸痰术，可在直视下迅速观察并清除下呼吸道分泌物，解除肺不张，取得了较好的疗效，现将监护体会报告如下。发表论文网站
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k]8B9na9TSd$d0　　1  资料与方法
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!oh!u!s_p4SD0　　1.1  一般资料中国论文网P1owTr'N6v
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    本组34 例均为颈髓损伤并发呼吸衰竭患者，男31例，女3例，年龄19~77岁，平均39 岁。上颈髓损伤（颈1~4）10 例，中颈髓损伤（颈5~7）16例，下颈髓损伤（颈8~胸1）8例，其中手术19例。按照呼吸衰竭诊断标准34例均诊断为II型呼衰；34例中行气管插管 30 例，气管切开4 例；机械通气30例，通气时间1~96 d，平均9 d。中国论文网-N6A#qGwd
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　　1.2 方法中国论文网b&yS+ANN

Kl$W"\:WFb0    置患者于去枕仰卧位或患肺侧卧位，术者站在患者头顶一侧，左手紧握纤支镜操作部，右手轻握纤支镜远端，将纤支镜前端沿患侧气管、支气管缓缓插入，当到达气管隆突分叉处时，分别向两侧主支气管注入2％~4%利多卡因5mL进行黏膜麻醉后再继续插入，打开吸引器边插边自上而下依次仔细检查并吸除气管、支气管及肺内分泌物，如痰液黏稠不易吸出，可用无菌生理盐水或蒸馏水10~20mL进行纤支镜灌洗术，反复冲洗吸引直至痰液清除干净为止。灌洗液应加温至37℃左右，以免冷液刺激引起剧咳或支气管痉挛。如操作中患者呛咳频繁，可先暂停灌洗等待患者呛咳平息后再进行，或再次注入少量利多卡因进行局麻。若痰栓将吸引管道堵塞，需立即拔出纤支镜，疏通吸引管道后再行插入。在整个操作过程中必须有专人在床旁配合术者并密切监护患者心电图、血压、呼吸等改变，出现异常及时处理。中国论文网CE?XN!K2a_[-m

l3c2P!e$F9oXC.q,o0　　2  结果
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"tdcZ4K4o0    34例患者共吸痰102次，其中吸痰次数最多的患者达10余次，最少1~2次。操作中发生低氧血症(在FiO2100%条件下 SpO2<80%)20例，室性二联律2例，室上性心动过速（心率大于150次）3例，出血2例，经过暂停操作退出纤支镜，作对症处理后症状均缓解，然后再继续吸痰。在吸痰过程中或结束后2h内未发生1例心跳骤停或死亡。所有患者于纤支镜吸痰后呼吸困难明显改善，血氧饱和度逐渐升高，胸部X线示肺部病变有不同程度改善，其中25例（约75%）患者吸痰后肺立即复张。
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9Zl/]vL0　　3  讨论
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E Sg2V6RNh}0    由于颈髓损伤，呼吸中枢向下传导束失去功能，加之脊髓受伤所致出血水肿和髓内压力升高，均可压迫呼吸中枢引起呼吸功能障碍，自主神经系统紊乱，副交感神经功能活跃，导致气管、支气管内分泌物增多，肺内血管扩张、充血，支气管平滑肌收缩使内腔变窄［1］；高位截瘫使胸腹肌肉麻痹，以上因素导致患者呼吸功能障碍、咳嗽无力、排痰能力降低或消失，痰液滞留于肺内造成肺不张及坠积性肺炎等并发症。使用普通吸痰管仅能清除大气道内分泌物［2］，往往不能将肺底深部痰液吸出，造成肺部感染久治不愈。床旁纤支镜吸痰术可在直视下迅速观察并清除下呼吸道分泌物，目标性强、效率高、损伤小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性和低效性，可在较短时间内迅速改善缺氧症状［3］，有效地解除黏稠分泌物沉积引起的肺不张，但由于吸痰过程中常会出现低氧血症，还可诱发心律失常甚至心跳骤停或死亡，故术前必须作好充分准备工作，术中要有专人配合术者操作，并在整个操作过程中严密监测患者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等变化，出现异常及时处理，这样才能有效地预防并发症的发生，保证患者的安全。
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　　3.1   吸痰指征
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(O'i%|{T0　　患者血氧饱和度持续下降，气道压力高而无明显原因解释，某肺野呼吸音减弱或消失，X线胸片常示肺叶、段或一侧肺不张，经普通吸痰管吸痰效果不佳，血气分析结果回报低氧血症并CO2潴留。中国论文网n,xH`Lv7@)b A
3.2  吸痰前的准备 中国论文网 h6yOc
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　　将纤支镜、吸引器、 专用三通接头、2%~4%的利多卡因、无菌生理盐水或蒸馏水、洗必太消毒液、急救车等物品准备好，注意应根据人工气道内径选择纤支镜型号，纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5~2mm［4］。吸痰前让患者禁食3~4h，清醒患者向其解释纤支镜吸痰的目的、意义、操作方法以及操作过程中可能会出现的不适反应，让患者有充分的心理准备，以取得患者的积极配合。检查患者口腔内有无破溃，牙齿有无松动，如有牙齿松动可酌情固定或拔除，以防止操作过程中松动的牙齿脱落造成误吸等意外，取下患者假牙或装饰品。操作前15~30min给予阿托品0.5mg皮下注射，可减少麻醉过程中唾液和支气管黏液分泌，精神过于紧张的患者给予咪唑安定5mg或吗啡0.1mg·kg-1静脉推注。术前10min将呼吸机氧浓度调至80%~100%，或将氧流量调至8~10L·分-1，使患者有一个充分的氧储备。机械通气患者停止应用或适当降低PEEP水平以减少压力引起的损伤［5］。由于气道内吸引的关系，行纤支镜吸痰时实际潮气量往往要低于呼吸机的设置值，故在吸痰期间要增加潮气量30%左右为宜［5］。在呼吸机与人工气道之间接上纤支镜专用接头，以便在不间断机械通气情况下进行操作，并连好吸引器，检查吸引器是否能正常工作，察看监护仪上患者生命体征稳定、SpO2在95%以上即可进行操作。
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　　3.3  吸痰过程中的监护
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　　吸痰过程中由专人密切配合医生操作，严密动态监测血氧饱和度、呼吸、血压、心率、心电图波形变化以及呼吸机参数如呼吸频率、潮气量、气道压等，有条件时应作无创性脉搏-血氧饱和度和经皮CO2分压监测。如发现患者面色、口唇紫绀、呼吸困难、血氧饱和度小于80%、血压下降、心率增快、心律紊乱等情况，应暂停吸痰，立即给高流量吸氧10L·分-1或100%纯氧吸入，待生命体征稳定后再行操作。在操作过程中要不断安慰患者，以解除患者的恐惧与不安，并教会患者如何配合术者,需要时可留取痰液标本送检，以协助诊治。
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){k9S V2p/Nq3x0　　3.4  术后护理
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　　吸痰后详细记录患者术中情况及生命体征，术后禁饮食3~4h，如出现血性痰液应向患者说明少量出血可以自止不用担心，安静休息 30~60min，观察其全身情况。如出血量大时可局部应用止血药物或缩血管药物如1∶10000的肾上腺素或凝血酶等。 术后用清水或蒸馏水冲洗内管及外管，然后将支气管镜的纤维光束部分垂直浸泡于0.1%洗必太消毒桶内30min，取出后洗净拭干妥善保存。
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