原位大隐静脉-腘静脉转流术治疗下肢股浅静脉闭塞症的体会

【摘要】  　　目的 探讨原位大隐静脉-腘静脉转流术治疗下肢股浅静脉闭塞症的疗效。方法 总结分析我科自2000—2006年15例患有下肢股浅静脉闭塞症并行原位大隐静脉-腘静脉转流术治疗的患者临床资料。结果 所有患者中9例症状明显缓解，4例部分缓解，2例无效；术后症状总缓解率86%；转流桥远期通畅率为40%。结论 原位大隐静脉—腘静脉转流术的通畅率不高，结合暂时性动静脉瘘手术时对治疗下肢股浅静脉血栓后遗症有较好的效果。
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【关键词】  转流术；动静脉瘘；股浅静脉闭塞症中国论文网7[TP0`T4p!T6Q
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　　深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是由急性深静脉血栓形成引起，缓慢发展形成的慢性静脉功能不全性疾病，好发于下肢。而下肢股浅静脉闭塞症又是深静脉血栓后遗症中比较常见的一种类型。PTS血流动力学变化复杂，临床症状轻重不一，治疗方法缺乏统一标准，是长期困扰治疗的难题。我院血管外科2000年1月-2006年12月收治的下肢PTS患者中15例患有下肢股浅静脉闭塞症，采用原位大隐静脉-腘静脉转流术（Husni氏手术）治疗下肢股浅静脉闭塞症，现总结分析如下。中国论文网6N}Y6E B&{p

PW)y"V ^ds0　　1  资料及方法
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W `F1HP5k0　　１．1  一般资料
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　　2000年1月-2008 年12月我院血管外科收治下肢股浅静脉闭塞症患者15例，男8例，女7例，年龄25～69岁，平均47岁。平均病程3．5年，左下肢13例，右下肢2例。 15例患肢均有不同程度的肿胀、疼痛及伴有色素沉着，9例病人同时有溃疡形成。按下肢慢性静脉疾病［1］临床分级，浅静脉曲张（C2）13条，肿胀（C3）15条，色素沉着（C4） 15条，陈旧性溃疡（C5） 6条，活动性溃疡（C6）3条。以上患者均经过患肢静脉顺行造影证实，满足行Husni氏手术的所有条件：（1）顺性静脉造影或彩色超声波检查证实股浅静脉闭塞；髂、股总静脉、腘静脉和胫静脉通畅。（2）患侧足背静脉测压，运动性静脉压力低于静止性静脉压力的1/3。（3）同侧大隐静脉口径适宜，无静脉炎及静脉曲张，瓣膜功能良好。（4）患侧小腿有明显静脉回流障碍，如肿胀、浅静脉怒张、淤血性皮肤营养障碍、复发性溃疡等，弹性外支持效果不佳者。中国论文网{&y){TX4tt,O9Djt
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　　１．2  手术方法及术后处理中国论文网l{5E ~1b3N }

4zj)kpb4m(y QW$Q0　　1．2．1  手术方法
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　　取膝关节下内侧纵切口。切口近端起自胫骨平台，向下沿胫骨后缘长约10cm。此段大隐静脉在术前用记号笔做出标记，避免术中损伤。切开皮肤，在皮下脂肪组织内可见大隐静脉，暂时不游离，但要仔细保护。在胫骨后缘切开深筋膜，将腓肠肌中头牵开，切开比目鱼肌，在此处解剖出腘静脉及胫、腓静脉分支，在通畅段选定吻合口。解剖游离出大隐静脉，远端结扎，近端斜行穿过皮下隧道与腘静脉作端侧吻合，其中有10条在内踝处将胫后静脉和胫后动脉做侧侧吻合，做成暂时动静脉瘘，术后6～8周结扎瘘口，其他5例病人因为局部皮肤溃疡形成，无法行动静脉瘘手术，只游离大隐静脉，远端结扎，近端斜行穿过皮下隧道与腘静脉作端侧吻合。中国论文网%F6^{~@n(kL)R

clio5T8|0　　１．2．2术后处理 中国论文网#U'Q)]Ex_mF
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　　（1）卧床时患肢抬高，麻醉恢复后尽早下床活动；（2）低分子肝素钠6400U皮下注射3d，同时口服华法林，第3天停用低分子肝素钠，华法林持续口服3个月。期间注意监测出凝血时间；（3）静脉滴注血栓通500mg·d-1，连用2周；（4）适当应用抗生素。中国论文网lD|3[;a
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tM:qc(U,i Q0　　１．3  疗效标准
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    治疗效果根据慢性静脉功能不全症状严重度评分标准（venous clinical severity score，VCSS）［2］进行评定，将CEAP临床分级各级再细分为无症状（0分）、轻度症状（1分）、中度症状（2分）和重度症状（3分），用患肢术前VCSS得分减去术后得分，结果≥2分为患肢症状明显缓解，1分为患肢症状部分缓解，0分为患肢症状无缓解。中国论文网%z5KUDb7mS3D*of
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　　2  结果
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RBy]hgl-j0    术后随访至2008年12月，所有患者均获随访，随访时间1～5年（平均3年）。根据VCSS评分15例患者中9例≥2分（症状明显缓解）， 4例1分（部分缓解），2例0分（无效）；术后症状总缓解率86%。其中9例下肢肿胀消退,4例肿胀减轻；7例小腿溃疡愈合；13例下肢色素沉着减轻。行暂时性动静脉瘘手术的10例患者中有6例转流桥通畅维持时间最长(2例超过2年)，平均约1．5年，而且肢体症状恢复最明显；转流桥远期通畅率为40%。 5例未行暂时性动静脉瘘手术者， 3个月后出现4例转流通道闭塞，肢体肿胀消退不明显，皮肤溃疡无法愈合。中国论文网4T RT*Nb}
3  讨论
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{ t(J.NH"i0    下肢深静脉血栓形成后除少数可自行消散吸收外，绝大多数将进入缓慢的后遗症期，患肢出现肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至溃疡，不少患者处于病废状态［3］。在此过程中血流动力学变化复杂，历经静脉闭塞—部分再通—再通等多个阶段［4］，早期解除近端静脉回流障碍，缓解静脉高压，减少甚至避免远端继发性瓣膜功能破坏是治疗髂股静脉和股腘静脉闭塞型PTS的主要方法，经典术式包括Palma-Dale手术和Husni手术［5］。下肢深静脉顺行造影能够全面、直观地显示病变情况，有效判断静脉阻塞的位置、范围，评估静脉血栓闭塞的类型，是诊断PTS的“金标准”。 本组15例患者术前均行下肢深静脉顺行造影，证实为股浅静脉已经闭塞，而髂、股总静脉、腘静脉和胫静脉通畅。结合上述检查结果，拟定行原位大隐静脉-腘静脉转流术治疗。1968年Husni首先提出对下肢股浅静脉血栓形成或阻塞的患者，施行原位大隐静脉-腘静脉转流术，故又称为Husni氏手术。1975 年，Gruss在Husni氏手术的基础上，在踝部做一暂时性动静脉瘘，使其长期通畅率明显提高。该手术有其严格的手术适应证［6 ］：（1）顺性静脉造影或彩色超声波检查证实股浅静脉闭塞；髂、股总静脉、腘静脉和胫静脉通畅。（2）患侧足背静脉测压，运动性静脉压力低于静止性静脉压力的1/3。（3）同侧大隐静脉口径适宜，无静脉炎及静脉曲张，瓣膜功能良好。（4）患侧小腿有明显静脉回流障碍，如肿胀、浅静脉怒张、淤血性皮肤营养障碍、复发性溃疡等，弹性外支持效果不佳者。禁忌证［6］：（1）股或髂静脉闭塞、下腔静脉梗阻；（2）大隐静脉瓣膜功能不全；（3）静脉及远侧静脉闭塞者。中国论文网P:p%mswEJ X&U8Fz
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    本组15例转流术患者，手术时间多为血栓形成后1～3个月，术后患肢肿胀均消退明显，Husni术术后症状总缓解率86%，术中同时行暂时性动静脉瘘手术的10例病例中，转流桥远期通畅率40%。5例未行暂时性动静脉瘘手术，结果回访3个月后就有4例转流通道闭塞，肢体症状恢复也不理想。中国论文网 EF:R/CU7Z:z
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　　总之Husni氏手术后大隐静脉通畅率不是很高，但是结合暂时性动静脉瘘手术，对治疗下肢股浅静脉闭塞症有较好的效果。
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