姜鹤轩教授治疗小儿湿温证经验
2011年5月24日 10:18 作者:吴泽湘【摘要】 姜鹤轩教授提出治疗小儿湿温以通利阳气为第一要务，应遵循吴鞠通所提“湿温三忌”，整个治疗过程要始终顾护脾胃，并自拟“通利达原饮”治之。引用3个典型病例说明。
【关键词】 姜鹤轩;湿温证;临床经验
湿温是感受湿热病邪而发生的时令温病，好发于多雨潮湿的夏秋季节。以发热恶寒，或但热不寒、头重身痛、胸脘痞闷、纳呆面黄、神情倦怠，舌红苔腻、脉象滑数等为特征。病势缠绵，病程较长。姜鹤轩教授从事中医儿科临床工作40余年，临床经验丰富，对治疗小儿湿温有独到见解。现将其治疗小儿湿温的经验总结如下。
1 治疗小儿湿温，通利阳气为第一要务
姜鹤轩教授认为，小儿湿温为病，多外感时邪，或内伤饮食。如地处阴雨湿邪，每因烈日熏蒸而致湿热交炽，氤氲弥漫。矧柔嫩之体，脾胃素虚，若乳食不节，或恣食肥甘生冷，中阳失运，湿自内生，客邪再至，内外相应。阳明太阴湿郁化热，湿热搏结，故多脾胃受病。郁盛则表里三焦充斥肆逆，可累及少阳厥阴之相火。根据叶天士《外感温热篇》“热病救阴犹易，通阳最难”的教诲，湿与热邪，虽“二者洞然，吾以谓湿邪害人最重”。湿为阴邪，得阳则化，故通利阳气诚最要之肯綮。病在上焦多用轻香宣化之紫苏叶、香薷、大黄豆卷等;病在中焦则宜投辛开苦降之杏仁、草果、黄芩等;病在下焦又当以淡渗通利之滑石、通草等。湿浊已化，热孤易清。
2 注重通阳渗利，自拟“通利达原饮”治之
吴又可在《温疫论》中曰：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热不憎寒也，初得之二、三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减，又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原散主之。”故姜鹤轩教授在治疗中，不论湿重、热重、或湿热并重,以吴氏达原饮为基础，重视通阳渗利之法，自拟“通利达原饮”随证施治，取得了较好的疗效。药物组成：槟榔、草果、厚朴、黄芩、板蓝根、白薇、滑石、焦山楂、神曲、甘草。本方以吴氏达原饮为基础加减而成，方中槟榔攻下破结，草果香燥宣透，厚朴除湿散满，三药合用，辛燥香烈、逐邪散结，为君;黄芩配板蓝根、白薇以疗瘟毒，清解温邪，为臣;加入滑石味淡而寒，淡能渗湿，寒能清热，于甘草相伍，乃宗河间六一散之意，使表里三焦湿热下泄而不伤阴，为佐;用焦山楂、神曲健脾和胃、行气化滞，为使。诸药配伍，既不失主方能逐湿热固结之邪使速溃，又能使三焦弥漫之邪清宣通利。湿除热清，阳复阴固，免于缠绵留患。若患儿中气实则病多阳明化燥，中气虚则病从太阴湿化，然临证之时须变通用方。症见高热烦渴，舌质深红，脉象洪数等阳明热盛者，当配以生石膏、栀子清解气分之热;腑结便秘、舌苔黄燥而腻者，加大黄以导腑泄热;心烦懊忄农,头眩口苦者，加枳壳、柴胡以疏解少阳枢机;胸闷肢倦，舌苔浊腻白厚,太阴湿盛者，方去白薇,加藿香、石菖蒲、苍术以除湿醒脾;咳嗽痰多者加法半夏、杏仁、前胡利气化痰;高热咳喘者，与麻杏石甘汤合用;病在上焦有鼻塞、清涕、咳声重浊者，当去方中香燥力雄之品，加入紫苏叶、大豆黄卷等轻宣透表之品;邪衰正虚，纳谷不香，大便溏薄者，加入党参、焦白术、白扁豆等以补气健脾，助阳气乃复。
3 治湿温病要始终顾护脾胃
小儿脾本虚，且湿热阻遏，多损伤脾胃，导致脾虚湿困，健运失职，邪热扰胃，降纳失常。故须于燥湿清热方中加入焦三仙、鸡内金、炒白扁豆等品，调畅气机，助运中阳。然燥湿清热既不可久用辛燥香烈，又不能妄投苦寒直泄，诛伐无度，慎防矫枉过正，导致耗阴抑阳之弊。
4 应遵循吴鞠通所提“湿温三忌”
大凡湿病汗、下、润三法，昔贤有训，当为慎之。然湿热为患，变化多端，故症有顺逆，治有变通，一言其常度，一言其变法，贵乎知常达变。如湿蒙上焦，清阳不升，宜用香薷、薄荷等宣化之品，疏开腠理，气化则湿亦化。又如湿热阻遏三焦，不得从外解，反夹痰食积滞，致成里结，症见咳喘呕恶，胸闷不饥，大便燥结，舌苔黄厚垢腻者，当加大黄、枳实、葶苈子、瓜蒌仁等表里双解。然用大黄者取其刮垢剔污、正本清源之功，以达通腑气、除湿着、化痰浊之作用，年幼体弱者用熟者为佳。此叶天士所谓“此多湿热内搏，下之宜轻”也。再有湿热证误汗，或病势迁延，或香燥太过，耗伤阴液者，又须救阴，用梨皮、蔗浆、五汁饮之属，或仿薛氏“猪肤汤”之凉润法。故汗、下、润三法，固非一概而论，诚应掌握微汗、轻下、凉润之法度。
5 病案举例
案例1 许某，男，5岁，1999年12月8日初诊。症见：发热、咳嗽4 d，夜间体温达40.2 ℃，神靡烦躁，面赤气粗，五心烦热，大便干结，尿黄少。查：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大充血，听诊肺部呼吸音粗糙，舌红，苔黄腻，脉滑数。血象：白细胞总数5.7×109/L，中性粒细胞47 %，淋巴细胞52 %。西医诊断“上感”。经肌注青霉素，加服西药4 d，其热不退。中医诊为“湿温证”(热重于湿型)，治以清热除湿、化痰止咳。处方：白薇8 g、厚朴6 g、槟榔6 g、板蓝根15 g、黄芩6 g、法半夏6 g、杏仁6 g、生石膏30 g、茯苓9 g、熟大黄6 g、焦山楂9 g、神曲9 g，3剂。1剂热退咳减，大便通行，3剂药进，基本痊愈。13日复诊：饮食、二便如常，唯有偶咳，咽部及扁桃体充血明显消退，舌淡红，舌根微黄腻，脉缓。易方：法半夏6 g、槟榔6 g、杏仁6 g、陈皮6 g、黄芩9 g、炙紫菀6 g、滑石12 g、茯苓12 g、鸡内金6 g、焦山楂9 g、神曲9 g、甘草3克。继服3剂，以健脾除湿，理气化痰调理之。
按：患儿症见五心烦热、面赤气粗、大便干结、尿黄少，舌红、苔黄腻、脉滑数，为热重于湿之湿温证。此阳明经热，非配辛凉重剂，其热不解。故治疗上在通利达原饮基础上，重用生石膏、黄芩清解气分之热;大便干结，用熟大黄导腑泄热。故1剂而症状改善。
案例2 王某，男，4岁，1997年2月24日初诊。患儿发热5 d，经用青霉素4 d、口服退热药未效，病势日趋加重，故停用抗生素，要求中医治疗。症见：发热、晨低暮高、鼻塞清涕、面色萎黄、神靡肢倦、无汗、头昏、呕吐、纳呆、大便干稀不调、尿黄，舌淡红、苔白厚腻、脉象滑数。查：体温39.6 ℃，咽红，心肺(-)，肝脾不大。血象：白细胞总数6.8×109/L，中性36 %，淋巴59 %，单核4 %，酸性1 %，西医诊断为“急性上呼吸道感染”。中医诊为“湿温证”(湿重于热型)。治宜除湿清热、宣通三焦。方用：紫苏叶9 g、柴胡6 g、草果6 g、厚朴6 g、槟榔6 g、藿香9 g、板蓝根9 g、黄芩9 g、法半夏6 g、陈皮6 g、焦山楂6 g、神曲9 g、甘草6克。服药两剂，发热退尽，吐止食增，精神好转。易方白术散加味继服3剂，运脾除湿、调胃和中，诸症俱瘥。
按：患儿发热，晨低暮高，并见神靡肢倦、呕吐、纳呆，舌淡红，苔白厚腻，脉象滑数，此湿重于热之湿温证。湿重于热，应着重利湿，治疗在通利达原饮基础上，去白薇，加藿香、紫苏叶等轻宣透表之品，以除湿醒脾;加陈皮理气燥湿、法半夏和中止呕;柴胡疏解少阳枢机。诸药合用，共奏良效。
案例3 齐某，男，5岁，1998年3月25日就诊。患儿头昏、发热、咳嗽5 d，体温39.5 ℃，日晡尤甚，面色萎黄，神靡乏力，腹痛纳呆，大便未行，小便黄赤。查血象：白细胞总数6.9×109/L，中性粒细胞50 %，淋巴细胞50 %。西医诊断：急性支气管炎。经用青霉素治疗3 d，先锋霉素治疗2 d，病情如故。查：咽红，扁桃体Ⅱ度肿大充血，听诊双肺可闻干湿性啰音，舌红苔厚腻微黄，脉象滑数。中医诊断为“湿温证”(湿热并重型)。治以辛开苦泄，通利三焦，予通利达原饮加减。处方：厚朴9 g、槟榔9 g、藿香9 g、白豆蔻6 g、柴胡9 g、白薇10 g、板蓝根12 g、黄芩6 g、法半夏6 g、熟大黄6 g、滑石12 g、甘草3克。2剂。药下1剂，热势大减，大便通行，腹痛止，精神、食欲、咳嗽等症状明显好转。2剂药进，体温、二便正常，饮食增进，舌脉、咳嗽逐渐恢复正常。
按：患儿症见高热，日晡尤甚，腹痛纳呆，神靡乏力，大便未行，舌红苔厚腻微黄，脉象滑数，为湿热并重之湿温证。此乃湿热之邪，直伏膜原。宜开达膜原，通利三焦。在通利达原饮基础上，加陈皮理气燥湿，藿香芳香化湿，白豆蔻化湿行气，重用柴胡解表退热，熟大黄通腑泄热。诸药配伍，重在清宣通利，使湿除热清，故取得了较好的疗效。
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