中医辨证治疗小儿多发性抽动症研究近况
2011年5月24日 10:24 作者:李瑞仕,马融,张喜莲【摘要】 从脏腑辨证施治和其他辨证施治两方面对近年中医辨证治疗小儿多发性抽动症研究做一综述。
【关键词】 小儿多发性抽动症;中医辨证;治疗;综述
多发性抽动症又称为抽动—秽语综合征，其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍[1]。其病因和发病机制尚未完全明了，目前西医治疗多采用泰必利、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂类药物，虽有一定的疗效，但停药后易出现反跳，长期应用这些药物，常出现上课嗜睡、活动减少、认知迟钝、静坐不能、情绪低劣、扭转痉挛、迟发性运动障碍等副作用[2]。
中医古代文献没有对多发性抽动症病名的记载，历代医家多将本病归于瘛疭、慢惊风、抽搐、肝风证、筋惕肉目闰等范畴，中医治疗该病多从风、痰、虚着手，根据患儿的临床表现辨证施治。近年来对于小儿多发性抽动症的中医治疗临床报道较多，疗效显著。现对中医辨证治疗小儿抽动症的研究近况做一综述。
1 脏腑辨证施治
1.1 从肝辨治
朱先康[2]认为小儿身体无论什么部位抽动，皆属于风。小儿肝常有余，神气怯弱，肝属木而主风，风善行而数变。无论外感六淫或内伤饮食，还是责罚训斥，均可因受邪或气滞郁热而导致肝木旺盛。张莹莹等[3]从肝论治抽动—秽语综合征。其立论依据为：①抽动—秽语综合征发病的根源在于肝失疏泄;②肝主筋、主动，肝病及筋可表现多部位抽动症状;③抽动—秽语综合征伴有行为障碍与肝藏魂的功能失调有关。自拟钩藤郁金汤治疗，临床观察近期疗效与氟哌啶醇相当，远期疗效优于氟哌啶醇，未见副作用。
黄育志等[4]亦从肝论治，并根据患儿表现提出治肝之法有平肝、清肝、柔肝、疏肝之分。具体治法：①平肝是治疗多发性抽动症的基本方法，适用于头面部动作较多者，予天麻钩藤饮加减治疗;②清肝泻火明目是治疗小儿抽动症之瞬目症的主要方法，以龙胆泻肝汤加减治疗;③养血柔肝主要用于以四肢动作为主要表现者，自拟柔肝煎治疗;④疏肝健脾化痰主要用于口鼻动作较多者，采用柴胡疏肝饮加减。周炜等[5]在治肝四法(平肝法、清肝法、柔肝法、疏肝法)基础上得出治动之用药心得陈伟斌等[6]将其辨证为肝郁化火动风和肝肾阴虚动风两证，临证运用丹栀逍遥散与六味地黄汤加减施治，加用针刺治疗，穴位取百会、大椎、神门、肝俞、胆俞等，总有效率达91.7 %。
1.2 从肝脾辨证
白启明[7]认为小儿抽动症为土虚木亢而致肝风内动，或脾失健运，痰湿内生，痰阻经络，引动肝风而致肌肉抽动;风痰上扰咽喉则怪声连连，上扰神窍则秽语不休，故本病机理主要为脾虚肝亢，风动痰扰。证属本虚标实。治则为平肝健脾，化痰熄风。方用加味二陈汤治疗，疗效显著。王素梅等[8]亦从肝脾辨证，采用相同治法，药用太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、天竺黄、蝉蜕、僵蚕、钩藤、白芍等加减治疗。吴力群等[9]持相同辨证观点，方用六君子汤合泻青丸加味治疗，与西药组泰必利对照，两组差异有统计意义。
冯兆才等[10]认为小儿多发性抽动症病位虽与五脏有关，但核心还是肝脾，临证依据理脾平肝熄风法治疗小儿多发性抽动症疗效显著，与西药组疗效相当，且服用中药治疗抽动症毒副作用小，用药安全。张克伦等[11]采用平肝熄风、健脾化痰之法，配合针刺百会、四神聪、神庭、上星、头维等穴治疗抽动—秽语综合征，与西药氟哌啶醇对照，治疗组效果优于对照组。陈怡[12]亦以平肝熄风为大法，兼顾滋肾益脾、豁痰开窍，配合中医外治法——耳穴按压治疗，效果优于泰必利对照组(P<0.05)。
1.3 从脾辨证
艾小文等[13]认为脾运失健、脾虚肝旺为病之本，脾虚痰湿内生，肝旺生风生热，从脾论治小儿抽动—秽语综合征，治以运脾化痰、熄风止痉，方用陈皮、半夏、钩藤、丹参、菊花、防风、天麻、生龙骨、全蝎等治疗。张帆等[14]从五行学说分析，土虚金弱木旺，土不生金，肺金不足，内外风动是导致该病的原因之一，方以六君子汤益气健脾、培土生金，土旺则肝木自平。临床发现，应用本法，不仅治愈抽动症状，也改善患儿面色、食欲、免疫能力等全身状况。方思远[15]认为脾虚是本病的病理基础、风动痰扰是本病的主要病机、健脾化痰熄风是治疗本病的有效方法，并自拟“治抽动方”，药用党参、钩藤、茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、全蝎、天竺黄、黄芪、牡蛎等随证加减治疗，取得较好的疗效。杨丽新等[16]认为脾肾不足、风痰内扰是本病的主要病机，选用益智宁神口服液联合肌苷治疗疗效确切。
1.4 从肝肾辨证
孔群等[17]认为“脏腑柔弱、阴阳稚嫩、神气怯弱”是小儿对多发性抽动具有易感性的体质和内因。而肾虚肝旺、风阳鼓动是小儿抽动的基本病机，风、痰是本病的主要病理因素。因此提出滋阴平肝、熄风化痰的基本治法。朱先康等[2]认为肾虚肝旺、风痰阻络是本病的主要证型，以滋肾平肝、熄风涤痰为主要治疗方法，选用“定抽颗粒”治疗效果优于西药泰必利治疗。
邹治文等[18]认为本病最突出的症状是“抽动”，肝主筋，故其病位在肝。肝肾同源，肾阴不足，肝阴亦虚，阴虚则肝阳偏亢。治疗上根据“治病必求本”的原则，采用“滋肾平肝”系列方，不但能控制多发性抽动，消除喉声，同时能增强记忆力，集中注意力，增加食欲，改善睡眠，消除易惊、遗尿等症状。起到增强体质、全面调节、不再复发的作用，充分体现了中医治病的整体观念。
陈银燕[19]认为本病为本虚标实之证，临床虽见肝风内扰、痰热中阻、脾虚肝亢等，但多见肾阴不足、肝风内动证，随证运用六味地黄汤加减治疗，取得较好的疗效。杨江等[20]认为本病以肝肾阴虚为本，阳亢风动、风痰扰动为标，治以涤痰开窍、清心顺气、平肝熄风为法，由温胆汤合导赤散加减而成涤痰清心方治疗，临床观察发现，能够有效地控制、缓解多发性抽动症的各种症状，与西药泰必利的疗效近似，而且不良反应少，复发率低。
1.5 从五脏综合辨证
韩斐[21]临证发现无论中药还是西药均不能很好地控制抽动症状的复发，并结合自己临证经验，就抽动—秽语综合征的辨治提出了新的思路：①心主神明失常是病理基础;②秽语——神明失常的表现;③肝风——症状外在表现;④其他脏腑的影响。认为本病的主要病机应责之于心和肝，但人体是一个整体，还应顾及其他脏腑对心、肝功能的影响。
张骠等[22]结合小儿脏腑娇嫩、阴阳稚弱、神气未充和肾常虚、肝常有余、心常实的生理特点，提出肾虚肝亢、风痰内扰为多发性抽动症的基本病机，病位主要在心肝肾，肝风及痰火为主要致病因素，滋肾平肝、熄风化痰为基本疗法。 周永红等[23]依据程康圃《儿科秘要》和杨鹤龄《儿科经验述要》提出小儿“肝常有余，脾常不足，心火常炎”的特点，结合小儿抽动症临床特征，总结出“平肝补脾泻心”的基本治法，即平肝法包括平肝熄风法与重镇平肝法;泻心法包括去心热与泻心火;结合补脾法辨证施治，取得较为理想的效果。 王英[24]认为小儿肾阴不足、心火上炎而致神思涣散、多语多动、五心烦热、水不涵木、肝阳化风，随经内扰，则出现各部位不自主抽动。治疗以平肝熄风、活血化瘀、清心安神为原则，自拟“柴胡钩藤汤”加减治疗，总有效率达94.7 %。
王晓燕等[25]认为本病的发病机理主要是脏腑阴阳失调，虚实夹杂，病变涉及脏腑有心、肝、脾、肾。应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，以达和解少阳、调和阴阳、化痰解郁、重镇安神之效。
黄甡[26]根据抽动症患儿临床表现结合小儿的生理特点，提出“土虚木摇”为该病的主要病理机制，临证以肝脾为轴心，自拟定风止痉散，并根据患儿的临床表现辨证分为心型与肺型，取得较好的疗效。
佟丹等[27]根据“风性善行而数变”“怪病多为痰作祟”的理论，提出肾虚肝亢、风痰扰动为抽动症的基本病机，病位主要在心、肝、脾、肾，肝风及痰火为主要的致病因素，方用定痫丸合一贯煎加减治疗，疗效确切。
1.6 从胃肠辨证
孔祥勇等[28]根据现代小儿的生活饮食特征，结合现代医学“脑肠轴”“脑—肠互动”等理论，认为小儿抽动症的根本原因是肠胃积滞，治疗遵《金匮要略》“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”的原则，以通腑导滞、消食化积为法治疗，临床取得一定疗效。
2 其他辨证施治
2.1 伏邪致动辨证
吴敏等[29]通过临床发现部分抽动障碍患儿发病或复发与外感六淫邪气有一定的病程相关性，与伏邪致病机理相似，故而提出抽动障碍之“伏邪致动”学说。认为外感邪气侵袭肌表，伏藏于半表半里而暂时不发作，在外感邪气、情志变化等刺激下再次发病，病位在肺与肝，与风邪关系密切，外风引动内风，治疗宜肝肺并调，一则宣肺肃降以疏散外风，二则疏肝通络以熄内风，表里同调，标本兼治。
2.2 血虚生风辨证
胡天成等[30]依据《景岳全书·发搐》“肝虚则为筋急血燥，为抽搐劲强，为斜视目证”、《景岳全书·痉证》“痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张;其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”，认为抽动—秽语综合征乃血虚生风，肝风内动，故遵先贤“治风先治血，血行风自灭”的理论，选用四物汤合止痉散养血和血，熄风止痉，随症加减，取得较好疗效。
2.3 从痰饮辨证
张霞等[31]认为小儿多发性抽动症属“痰饮”范畴，病因病机与“痰”和“瘀”有关。痰凝则血瘀，血瘀则痰滞，痰瘀互结，可产生各种复杂表相，并使病证缠绵难愈。治疗以涤痰化瘀为大法，以涤痰汤为主方随证加减，结果显示疗效明显，作用维持时间较长。
任晓峰等[32]通过对抽动症患儿临床表现及诱发因素进行总结，认为该病是典型的因心理及社会因素相互作用而发病，临证运用涤痰清心方治疗儿童多发性抽动症，取得较好的疗效。朱先康等[33]依据“怪病多因痰作祟”结合患儿常喉中有痰声，或作咯痰状，此为“痰”之征;认为病机主要是肾虚肝旺，风痰阻络，治以息风豁痰之法，取得较为满意疗效。
2.4 分期辨证
徐菁[34]采用分期辨治方法治疗小儿多发性抽动症：①发作期患儿临床症状明显，以健脾安神、镇肝熄风止痉为主，方用归脾汤合摄风散加减;②缓解期症状缓解，以清虚热养肝阴，方用知柏地黄丸治疗，以巩固疗效。
2.5 从虚实辨证
佟丹等[35]认为抽动症的基本病机不外虚实两端。虚者，肝阴亏虚，肝阳上亢;实者，外邪犯肺，引动肝风。临床多本虚标实，虚实兼见。治以平肝阳、清肺热为主。方用钩藤、天麻、菊花、蝉蜕、白僵蚕、葛根、桂枝、板蓝根、黄芩、半夏、当归、生地黄、川芎、丹参等治疗，疗效优于泰必利对照组。
综上所述，我们发现中医辨证治疗小儿多发性抽动症无论是在疗效方面还是在用药安全性方面均体现出了比较明显的优势。临床医者根据中医基础理论从各个方面辨证施治。文献中大多为病例前后对照或与西药治疗疗效的对比观察，但疗效机制的研究，包括临床及实验的研究均比较少，对于中药治疗的安全性方面也缺乏系统的报道。笔者认为对于中医药治疗小儿多发性抽动症今后应在中药疗效机制以及安全性方面多做努力，为中医治疗小儿多发性抽动症提供更为科学的依据。
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