经尿道前列腺电切术后出血原因分析及处理

【摘要】  　　目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）后出血的原因及处理方法。方法：对2001年4月至2006年12月行TURP术的458例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：458例患者中，23例术后出血，其中术后早期出血15例，迟发性出血8例；16例经保守治疗治愈，7例经电切镜止血。结论：术中确切止血及术后引流通畅是预防TURP术后出血的关键；术后及时发现出血并正确处理可避免再次手术，对膀胱内充满血块不能吸出者电切镜下止血是一种安全有效的方法。发表财经论文 中国论文网,s"H s+E*c;|r

`$X yw+u+{0【关键词】  经尿道前列腺电切术；术后出血；并发症
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　　2001年4月至2006年12月，我院行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生症（BPH）患者458例，术后发生出血23例，经及时处理好转，止血成功，疗效满意。中国论文网nSUmA%e&I
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　　1  资料与方法
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　　1.1  临床资料中国论文网&`&U)ce/as/p

^'O k fi0　　本组23例，年龄61~80岁，平均67岁，临床表现为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潴留，其中并发尿潴留8例，合并高血压6例，糖尿病 4例，脑血管意外后遗症2例。术前经降压、控制血糖、停用抗凝剂及纠正贫血、改善肾功能等对症处理后，采用连续硬膜外麻醉，应用德国WOLF或美国顺康电切镜，电切及电凝功率分别为120W、65W,灌洗液为5%甘露醇，灌洗平面距手术台60~80cm。患者取截石位，首先观察膀胱内两侧输尿管开口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的状态，根据前列腺大小决定是否行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流。先切除中叶后切除两侧叶及顶叶，最后切除前列腺尖部，在膀胱颈部至精阜远端范围内切除至前列腺包膜。术后早期（手术48小时以内）出血15例，出血量约400~1 000mL，最早继发性出血在术后40分钟发生。迟发性出血（手术48小时以后）8例,其中术后1周左右5例，3~4周 3例，有1例出血发生2次，出血量约200~600mL。有明显尿道感染3例，不稳定膀胱感染3例，便秘4例，剧烈活动及骑车后出血各1例，输血 ≤400mL 6例，400~800mL 4例。发表财经论文
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　　1.2  处理方法 中国论文网V@s0zjL!D
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　　根据病情分析采用保守治疗及电切镜下止血。中国论文网4Mk#rk&_/{uN

:?/lW)q$GKDA8\5b,W0　　1.2.1  一般处理 中国论文网0o-~*SU:x$H6c
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　　出血早期加快膀胱冲洗速度，保持膀胱造瘘管和尿管通畅。静脉给予止血药物，牵拉气囊尿管使气囊压迫膀胱颈部止血，使前列腺窝与膀胱隔开，阻止窝内出血返流膀胱，对凝血块较多者可予50mL注射器反复抽吸冲出血块。对躁动不安及反复发作的膀胱痉挛患者给予镇静、解痉、止痛药物对症治疗。
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　　1.2.2  电切镜下止血 中国论文网:C4R"h"Nx6F

Bg6R,Wq;V"t w'v'B@0　　对以上处理无效者应立即在手术室或膀胱镜室先行止痛、解痉处理后，自尿道外口置入电切镜鞘，用膀胱冲洗器或负压吸引器泵清除膀胱内血块，然后进镜找出血点，予以电凝，电凝后冲洗液变清。
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　　2结果
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    在458例TURP术后患者中，23例患者在术后冲洗液或尿液突然转为鲜红并伴有凝血块，导尿管排尿不畅或堵塞，反复以生理盐水冲洗通畅后牵拉导尿管使气囊压迫前列腺窝压迫止血，并加快冲洗速度，应用解痉止痛及止血药物对症处理后，16例在24小时内出血停止。另外7例因膀胱内凝血块较多，经上述处理无效，反复冲洗失败者，在膀胱镜检室置入电切镜后用膀胱冲洗器（Ellik）或负压吸引泵吸出血块后，用电切镜电凝止血，1天内冲洗液转清。全组患者在出血得到控制后3~5天，拔除尿管、排尿通畅，痊愈出院。中国论文网[!an'GH T
3讨论中国论文网4R\d1\ C_7v(T

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gwK L#yZIK0　　3.1  TURP术后出血的原因TURP术后出血是TURP主要的并发症之一。分为早期出血（手术后48小时以内）和迟发性出血（手术48小时以后）。本组23例占同期TURP手术的5.2%，发生率较低，与文献[1] 报道比较接近。出血原因较复杂，主要包括：（1）术者操作不熟练：前列腺周围有丰富的血管网[2]，进行TURP时，镜下解剖不清晰，术中止血不彻底，切穿前列腺包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤所致。（2）全身性因素：如高血压、糖尿病及便秘、咳嗽、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动（如骑车、搬重物等）。（3）局部因素：不稳定膀胱、前列腺窝内感染、焦痂脱落等也是引起出血的因素。（4）医源性因素：膀胱颈创缘止血不确切，气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素可互为关联，也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果 [3]。本组早期15例出血的患者中，4例切穿前列腺包膜损伤静脉丛，4例系残存腺体出血，2例不稳定膀胱引起膀胱痉挛频繁发生致前列腺窝创面出血，1例膀胱颈部12点出血，2例过早下床活动所致。本组迟发性出血8例患者中，均发生于拔除尿管后再继发出血，具体为：3例因便秘排便时出血，2例前列腺窝创面感染，1例骑自行车引起，1例搬重物引起，1例前列腺窝创面焦痂脱落引起。中国论文网-UC&T+Gl9?
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%gDk|R7`*lJF?0　　3.2TURP术后出血的处理TURP术后早期，如出现冲洗液颜色加深，并有大量凝血块堵塞导尿管时，首先考虑出血的可能，此时应及时冲出凝血块，加快冲洗速度，保持引流通畅，同时加大气囊容量并增加牵引力度，并适时给予镇痛、解痉、止血、输血等保守治疗，多数出血可停止。一旦膀胱内血块大量形成，冲洗失败，应立即在手术室或膀胱镜室处理，先行止痛、解痉处理后，重新置入电切镜，再用膀胱冲洗器（Ellik）将膀胱内凝血块清除，寻找出血点，如用Ellik抽吸血块困难时可考虑用负压吸引器泵将膀胱内血块抽出。如为动脉出血，立即给予电凝止血，若发现静脉窦出血，能电凝则佳，不能电凝，则置入气囊导尿管压迫止血，并保持冲洗液通畅，对于迟发性出血，因前列腺窝感染或腹压增加引起的前列腺窝广泛性渗血者应及时冲出凝血块，清除前列腺窝创面血块后在前列腺窝创面进行“地毯”式的止血[4]。本组7例采用镜下直视止血，操作简单，再次创伤小，效果显著，值得推广。发表财经论文 中国论文网
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RZ.Hj`dv-e$V0　　3.3TURP术后出血的预防由于TURP术后出血，无论是早期出血还是晚期出血都与操作有关，所以预防应从术前、术中和术后三方面着手：（1）术前准备应充分。高血压患者应将血压控制在理想范围；糖尿病患者应控制血糖在正常范围；凝血功能异常应查明原因并予以纠正；脑血管意外后抗凝患者，术前1周应停用抗凝剂等。（2）术中应规范操作，保持视野清晰、解剖清楚，应尽可能完整切除腺体，对于腺体过大而不能完整切除者，应使切割面光滑。防止切穿前列腺包膜和切破静脉窦，术中止血彻底。手术结束前应完整清除膀胱内前列腺碎块后将冲洗液调整为低压状态再次查看前列腺窝内并彻底止血。（3）术后除保持各冲洗管路通畅，应用抗生素控制感染外，对有膀胱痉挛者可适当应用解痉止痛药物对症处理。因迟发性出血往往与前列腺窝感染、术后便秘、过早下床活动和体力劳动有关，故应做好病人术后及出院后指导工作，如：多饮水、摄入清淡含纤维素多的食物，保持大便通畅，避免受凉感冒，避免早期剧烈活动等。
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【参考文献】中国论文网|kOn"mA,VnX
  　　[1] Barbieri A,Simonazzi M,Marcato C,et al .Massive hematuria after transurethral resection of the prostate:manafement hy intraarterial embolization [J].UrolInt，2002，69(4):318-320.中国论文网]%QB.Z"fDML

|IWg:g?2l0　　[2] 邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（6）：298.
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ZN%kO%A1RO0　　[3] 何志新，温天奋，彭晓东，等.经尿道前列腺切除（TUPP）术后大出血的原因和处理[J].中国临床医学杂志，2004，11（4）：611.中国论文网-i$I,v:^%na
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　　[4] 张玉海，邵强.前列腺外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：201-283.发表财经论文

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