循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用
2015年12月18日 13:05 作者:孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用中国论文网+uJ-u {%Ywx!v
孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
_kdY2K:o0福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001
4f1Oq Sa0摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
m$?0W w P(V0与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
{x/H Y[w^n0N*N [0深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点
%I2ZM ^n&i6~ d0评，促进临床合理用药。
1T `4^7To-tU ~ c d0关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病中国论文网Q C,Ec KN as5{
中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01中国论文网"L"c#dP'Dmh pr e
处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为中国论文网GIv2Jm2j g
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的
P1~ u,vd1St'@0《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
V/_4\~$}s4{0制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规中国论文网(u)u$t VF |$lP-R
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
:iX-R Fo0床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制中国论文网 Ea)m"V6D p.]
度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同
"S3^} ?|H0单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于中国论文网
B.I)K1z0hU0I6W%I
缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
&p2u?m0a`&g!c-@P0处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
`-J}Y{0糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴
`_/J U%r$ti O0有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变
/uXX g.\W0等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床
c zbN,F+x0治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
XpUJ*JP-l0各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
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b0据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的
0URs yu0点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）
5A;C-nx^+F_"z0和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南中国论文网BY s [,b%K ew],w
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血中国论文网8n:@B? ^*U
糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂中国论文网 fd kWs$`1q
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不
_#vg HN0引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
?w?S M#h#x(v7x m0增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。中国论文网0}ku P?
处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
x?])?5Z0规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方中国论文网!D)SD7q*t9S9P+j
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
%E*z q8G/va$r5W0部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配中国论文网"h N1DW!c XXG)@
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
nw p:} Fh8^0等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，中国论文网$p)Ib.Q I
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减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程
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x4_yI3v4T0中如何运用循证临床药学进行实践的。
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u0案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，中国论文网)x7f*Z$?(J,C
男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
hn'o"| _R C011 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
8h zwfUd~iO+n0冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前中国论文网0g%J#q g9|!N
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。
&QC)wU:l&j4~ {0查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
N7H%y-n'RT_0神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无中国论文网{earw,mS;\
杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第中国论文网#c1y3x|-|6p
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验
6|7k`X m_u0室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
0t(~ AI-n0Ev;T:q0酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电中国论文网} di)` W/_{
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
&L DW}y%h_ d0诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
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nT0血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素
@-Xv#i;n} K o0控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米中国论文网 J)g9wUO&p
20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地中国论文网 p5Q0Q9xU
平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
)_l q qf,Y7^N%?0唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；
8W lHqn0头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。
v,m2\n6P0案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
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J x0岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
,M"I]h4~1{a a a4Ze0病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血中国论文网.ehS JB!O:a5} gL
糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
'{v\S:UG3p`015U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖中国论文网E Eq-u R,_gf$[Kh
检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
~|;D:f6oAe1L%p0院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，中国论文网0SO3`%VdK&@#h;XIT
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师中国论文网 J)i k0h#}&\
审核医嘱发现联合用药不适宜。中国论文网(uc _)\
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分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬中国论文网"M8yz.K;Z-@.[m
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胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，中国论文网p;nhiH*Z5v
含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，
'MZ qY;P7O]J8?`0皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
y*FSG}N"ot0之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，中国论文网9Q
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通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达
J G#AVD K0血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时中国论文网
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发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型中国论文网 bUmX u3N6K|
糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的中国论文网0yO m:]4z MV
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因中国论文网z/I A/]3S$a t
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此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联中国论文网%CJ}$C R
合使用。
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c0处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还中国论文网 E!i,D!}'c"`I
有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
#R-tdT*[(W0者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
+B z7OK ? u)jJ6fv0谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
:H2K4^ t&jFG0统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在
[)A1fT!b.z$Q9_/M0很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面中国论文网-m.R-h?h] a
临的严峻问题。
4n pok1l(`+H+p0循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
/_)o [.p"[+| m F0患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
j3q*}5EnD2fv0专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践
S4lK k A9E1eaS0的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、中国论文网%w U.?k,bX${c'H6L
评价证据、应用证据和后效评价。
8z I \ CK:s0循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
r#_ @+HVd)I y0药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物
F1F ]0e i6z [z0治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供中国论文网,E}#K_^ff8wk
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
3}9[;b"Z*q0W%Dh0参考文献中国论文网6l,s%z;Hk`6DG!t'k
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基金项目：福建省中医药课题（ No. wzzy201309）
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