循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用
2015年12月18日 13:05 作者:孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用中国论文网2nqq8a |*T i4K0f'R
孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞中国论文网7X,]
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福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001中国论文网CN8N |h*?
摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
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DVN#} w'U(Y3NY0与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
P$FlU |%@ ~Y/O0深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点中国论文网&u_EeX9[-?
评，促进临床合理用药。
#y2I*uYw.|0关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病
xg ]"[x J6e A0中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01
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bS0处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为中国论文网4M#]"O F(r#sWq$a~4Y"e A
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的中国论文网x m a|+W1n'a5r_
《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
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Ej-[%fB-l,{8i0制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规中国论文网Gv[#I(Kj,pc
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
Ap4gU_!n0床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制
ROi~y-q0度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同中国论文网 x7D&XtB'l
单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于中国论文网I
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缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
P [5G4d,h+w ]l*cs l+Ws0处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
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@x;[$l+p`0糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴中国论文网pMe*@&iv8e9u
有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变中国论文网0s5h)\#N&I:f
等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床中国论文网 ~ s^F3GJ}wbf
治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
,x'[u F |-u8H [0各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
!b&E [,d)RE U'C0据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的中国论文网4y6i[
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点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）中国论文网'FLTc&BH'\,EZ+u
和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南中国论文网~}4_3u5~vJxDF
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血
&c6E({4vm0Wr ru8E0糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂
1J},G8ngw h F0（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不中国论文网 h7}/dHl
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
#oU1`&x.^5@w:qE(u0增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
Hl3v M:vDS~;O0处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
~"_p5Fb ^6`0规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方中国论文网,T HCXzU4R6c6N
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
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L.tn0部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配中国论文网 ~5N9z7i,U%x0J4SZ\~
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
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G8f0等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，中国论文网0z9o1~t0C }\Y
减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程中国论文网 B-cy E+E&l$I
中如何运用循证临床药学进行实践的。中国论文网;K+~l%?"V
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案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，
F q(q^ ? U!Q"O&D0男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
?*i/Y nj8a^k011 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
a1Z0FS IX.w:E%r0冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前中国论文网j;XzGt^L g
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。中国论文网#DFS t P:k
查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
m8c'n7u)c _m0神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无
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KG:[l%}0杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第中国论文网4nKw;q D `
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验中国论文网g$O b,p3N4Y
室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿中国论文网u&q/C9z(d!e\.D
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电中国论文网Z-Y$_4D:DE$H
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
^:X!@1E.e-ot;H$n0诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
(i&\X K0p a@2JRL0血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素中国论文网 }"J"FX B%a H8GQ
控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米
2{{N.v&Rs#wOt020mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
J!N }#Z$O0平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
:u!U;a _wi+KQ,_0唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；中国论文网0g)s"X,_#^ Vei$|
头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。中国论文网2ap7\} ^a
案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
0H:qb0jU j U| cu*ki0岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
GZ,y9E yi r1]0病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血
qR+@D2hgl0糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚中国论文网 | n^c,f:i p2iA5F
15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖
-|B x7O7oD"^'?0检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
BOm2T4yc D2Q`7c0院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，中国论文网h-j+J7u9s_$J1S
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师中国论文网~j,PT%\2t
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审核医嘱发现联合用药不适宜。
O T(Z-Mi0分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬中国论文网7u Z'~+QoS*s
胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，
[ p-~2s-N0含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，中国论文网8j;RX&~*d(_8f.l
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皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
/Z&r:A M"}5L4Z v ?_ x0之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，中国论文网 }R.HX&^ b7]F
通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达中国论文网*E3}$~ l%E^,]#h
血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时
|7H a(vR!?*u0发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型
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BWy0糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的中国论文网5gZx9uIl'CZ
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因中国论文网3yR)N4M A s
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联
0\ mB X9X0合使用。中国论文网
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处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还
w*K _[2cW/T X0有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
+m)Yc8~c(i.U]0者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
!Pl$r;a(d1w&V-a'?4[5l"z0谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
5K m X&Ce gY0统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在中国论文网 [Y
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很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面中国论文网:A,mlG*v T i|]
临的严峻问题。
]6Ab:I+Nrg0循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
d n1p0HKH9Tn0患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
;MS4G!ni7krT0专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践中国论文网0A;}l
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的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、中国论文网`;y1D Y3DI
评价证据、应用证据和后效评价。
,x t NUV&ptV(^0循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
s'x d Y8^%[2\ {;z0药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物中国论文网@8sdJ J
治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供中国论文网 {GH7j6fc%aU
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
$U)i@ J R2jK0参考文献中国论文网
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基金项目：福建省中医药课题（ No. wzzy201309）
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