255例右心感染性心内膜炎回顾性分析

【摘要】  为了解右心感染性心内膜炎(RHIE)发病现状和临床特点，提高对该病的认识，对国内1997年以来报道的241例RHIE患者及我院1994－2007 年收治的14例共255例患者的临床资料进行回顾性分析。结果男204例，女51例，年龄5～71岁。有基础心脏病者54例（21%），其中先天性心脏病 49例（90.7%）。静脉吸毒者156例（61.2%）。菌血症表现占100%,肺损害表现占84.3%。超声心动图检出右心赘生物的阳性率为 100%，三尖瓣最常受累（77.6%）。136例血培养阳性，阳性率63.3%，其中金葡菌86例（63.2%），链球菌19例（14%）。死亡14 例，病死率5.5%。静脉吸毒是我国RHIE的首要病因，其次为先天性心脏病，主要临床表现是菌血症和肺炎，超声心动图对诊断具重要价值，本病预后良好。中国论文网%hD$NGOSoe
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【关键词】  右心感染性心内膜炎 心脏病 菌血症
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单纯右心感染性心内膜炎(Right Heart Infectious Endocarditis, RHIE)临床并不常见，约占感染性心内膜炎(Infectious Endocarditis, IE)的5%～10%［1］，除具有左心感染性心内膜炎的一般特征外，其病因和临床表现又另具特点。由于近年静脉药瘾者的增多及心血管介入检查和治疗的广泛开展， RHIE的发病率呈上升趋势。本文复习了国内1997年以来报道的RHIE相关文献24篇共241例及我院1994年至2007年收治的RHIE 14例共计255例患者的资料，以了解我国RHIE的发病现状，加强对RHIE的认识，提高诊疗水平。中国论文网~8pA}N#P!yd ~^

_'GkT8D(Z/Hl0|0　　1  资料与方法
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9X4jV^f/UWM0　　检索1997-2007年“中国期刊全文数据库”医药卫生辑，检索 “关键词”为“右心感染性心内膜炎”，共检出相关文献24篇共241例，同时收集我院1994-2007年收治的14例RHIE患者资料。本文所需信息文献或病例资料中未记录或记录不准确的未予统计。中国论文网y"Er!Ru
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　　2  结果
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　　2.1  一般资料  男204例，女51例，男∶女=4∶1，年龄5～71岁。有基础心脏病者54例，占21%（54/255），其中先天性心脏病49例（49/54），风湿性心脏病2例，冠心病右室起搏术后、二尖瓣脱垂和老年性退行性瓣膜病各1例。有静脉吸毒史者156例，占61.2%（156/255），年龄16～52岁（40岁以上2人），其中有基础心脏病者2例。
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　　2.2  临床表现  255例患者均符合1986年Robbins提出的RHIE诊断标准［2］。本组所有患者均出现菌血症的不同表现，如发热(98.4%)、贫血 (74.1%)、白细胞升高(69.4%)、血尿(28.6%)，多数伴有乏力、不适和纳差。 84.3%的患者出现肺损害的各种表现，如咳嗽、咳痰或咯血、胸闷、胸痛、气促，甚至呼吸困难；胸部X线或CT见单侧或双侧肺部感染、肺栓塞、肺脓肿、胸腔积液表现。三尖瓣或肺动脉瓣区出现返流性杂音者183例(71.8%)，当出现右心功能不全时，可见腹胀、腹水、下肢水肿、肝脾肿大、肝颈返流征阳性。
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　　2.3  超声心动图  所有患者均经超声心动图发现右心赘生物，其中三尖瓣赘生物198例（77.6%），肺动脉瓣赘生物49例（19.2%）,室间隔右室面或右室游离壁赘生物 41例,三尖瓣和肺动脉瓣同时检出赘生物12例，合并二尖瓣或主动脉瓣赘生物11例。右心扩大者83例，三尖瓣或肺动脉瓣不同程度返流者247例 (96.9%)。中国论文网$tS-t5h:K

xl_q0qP&?:is;P0　　2.4  实验室检查  215例患者行血培养，136例阳性，阳性率63.3%。其中金黄色葡萄球菌86例（63.2%）, 链球菌19例（14%），表皮葡萄球菌12例，真菌6例，其它13例（包括白葡萄球菌4例、粪肠球菌4例、大肠杆菌3例、绿脓杆菌2例）。血红蛋白降低者 189例，白细胞升高者177例，血沉增快者217例，镜下或肉眼血尿者73例。血尿素氮大于9mmol/L 或肌酐大于178μmol/L者15例。
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　　2.5  治疗与转归  所有患者均给予抗生素治疗，13例同时行手术治疗，233例（91.4%）治愈或缓解出院。91例（35.7％）患者出现各种并发症，其中右心衰竭36 例，胸腔积液16例，肺栓塞14例，肾功能衰竭12例，肺脓肿7例，脑梗死2例，血气胸、多发性外周动脉瘤、脾脓肿、急性肺水肿各1例。14例死亡，病死率5.5%，其中5例死于严重右心衰竭，4例死于肺栓塞，3例死于感染性休克，1例死于脑梗死，1例死于严重的急性肾功能衰竭。3  讨论
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A3l*] Pnl0　　本文分析显示，近10年我国RHIE以静脉吸毒为首要病因。本组156 例药瘾者中154例并无基础心脏病，E以中青年（16～40岁）居多，静脉吸毒者易患RHIE的原因：1）反复注射毒品，毒品中的颗粒物质不断冲击心内膜而造成损伤［3］。2）注射部位消毒不严格，多人多次共用一个注射器，有些药瘾者甚至用白开水或自来水稀释药品。3）吸毒者长期营养不良，机体免疫功能极度低下。朱佩璇［4］报道，静脉吸毒者RHIE易发生肺炎、肺栓塞及肺脓肿，而心脏表现常不明显。国外报道［5］，静脉吸毒者患RHIE 60%～80%为金黄色葡萄球菌感染，而链球菌、G-杆菌、真菌感染只占20%，因这类人群身体携带的金黄色葡萄球菌比正常人高出3倍。国内的一组报道显示［6］，经静脉应用毒品所致RHIE中，金黄色葡萄球菌阳性率为42%。
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　　先天性心脏病是RHIE发生的另一重要病因。本组有基础心脏病的54例中，先天性心血管畸形达39例。先心病异常血流通道的存在，使血流易形成湍流，且左向右分流的血流直接冲击右侧心内膜造成损伤，使细菌易于附着，反复发生菌血症，引发RHIE。
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　　随着介入心脏病学的发展，由介入检查和治疗引起的医源性感染在RHIE中的作用逐渐受到重视，本组资料中1例发生在冠心病右室起搏术后，另1例风心病患者在行右心导管检查后发生RHIE。由于国民生活水平的提高及抗生素的广泛应用，风湿性心脏病的发病率明显下降，由此引起的RHIE也较少见。中国论文网1pRX8G0hj
  
3kDsi#KUI.{0　　血培养阳性是诊断RHIE的重要条件，不同时间多次采血、加大采血量（20～30mL）、改进培养技术均可提高血培养阳性率。由于右心系统压力较低，血流速度相对较慢，赘生物多较大而松脆，易脱落，流经肺时不能由肺滤过，由此引起肺炎或肺动脉栓塞，如果是化脓菌还会导致肺的化脓性感染，如肺脓肿、脓胸等。右心血流动力学的特点，使RHIE很少出现瓣膜穿孔或腱索断裂，因此，多数患者循环系统症状不明显，只有当三尖瓣或肺动脉瓣出现中-重度返流致右心功能不全时，才出现相应的症状。中国论文网2kL2@([Eih~
  
}AS,N T dz0　　本组资料超声心动图对赘生物的检出率达100%。右心赘生物是诊断RHIE最主要的依据，由于超声心动图可明确赘生物的位置、大小、形态、数目、瓣膜返流情况及房室内径变化，因此对RHIE的诊断有决定性作用，也可作为评价疗效和预后的手段。文献报道超声心动图对赘生物的检出率为80%～100%［2,7］，但在早期赘生物较小时（小于1mm）往往难以发现，需要反复仔细的检查，有作者认为经食道超声心动图可明显提高RHIE赘生物及瓣膜损害程度检出的敏感性和特异性［8］。在临床工作中，遇有发热、肺炎表现而病因不明的男青年，要警惕RHIE的存在，吸毒者往往不愿提供吸毒史，仔细检查皮肤有无针眼对诊断很有帮助。发表论文代理
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　　与左心感染性心内膜炎相比，经早期、大量、足疗程的有效抗生素治疗，多数RHIE患者预后良好，可获得痊愈。本资料中91.4%的患者获得了临床治愈或缓解，35.7%出现并发症，以右心衰竭、胸腔积液、肺栓塞、肾功能衰竭和肺脓肿多见，并发肾功能衰竭的12例均为吸毒者。本组14例死亡，死亡原因主要是严重的右心衰竭、肺栓塞和感染性休克。我们发现，基础心脏病、早期诊断、及时有效的抗生素治疗、并发症的存在均与预后密切相关，部分吸毒者因经济拮据而放弃治疗，也是影响预后的一个重要因素。若根据血培养结果或经验性选择抗生素治疗1周以上仍发热，三尖瓣或肺动脉瓣返流性杂音无明显改变，应考虑外科手术，尤其是合并基础心脏病者，更应尽早手术治疗。
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