中药促排卵法治疗不孕症的临床研究文献分析

【关键词】  不孕症　促排卵　中医药疗法　Meta分析中国论文网&D3u1X*] L,ncF_

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K0　　中药治疗女性不孕症有着悠久的历史,很多临床对照试验报道了用中药治疗的疗效。笔者通过对近5年来国内发表的中药促排卵的临床研究文献进行系统评价和Meta分析,以期了解中药治疗女性无排卵性不孕的疗效。
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P+Y o:et0　　1  资料与方法
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　　1.1  资料来源
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  　  2002年1月－2006年12月国内医学期刊公开发表的中药促排卵治疗不孕的临床研究文献。
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　　1.2  文献检索策略
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Yl(Vg$]2VYX ?0  　  以“不孕”、“中药”、“临床”、“促排卵”为主题词,在万方数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库(2002－2006)进行检索。
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　　1.3  纳入标准
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.C'hlj"XDFwO~y5\0　　①主要干预措施为中药结合西药内服,治疗不排卵的临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial,CCT)；②有明确、公认的诊断标准,或临床诊断并经B超检查证实；③组间均衡性较好,具有可比性；④有较公认的疗效评定标准。中国论文网PAla%]
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　　1.4  排除标准
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XO:}n!z$z8}.@0   　 ①无对照的病例报道；②治疗组有针灸等混杂因素；③无统计分析的叙述性研究。
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　　1.5  文献的方法学质量评估
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　　由两名评价员独立检索并提取资料,根据随机方法、盲法采用与否、试验组与对照组的基线情况、是否进行意向治疗(ITT)分析、失访情况等进行各试验独立的质量评估,并分A、B、C级。分级标准：A级为明确肯定(严格地按照临床统计学方法进行随机分组、对分配方案加以隐藏、采用双盲的方法、基线情况可比、对患者进行严格随访)；B级为文献中未明确肯定(与研究作者进一步联系以获取相关资料)；C级为明确否定。如果两名资料提取者提取结果有争议,则由第三者评判解决。护理论文发表
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3w]4KTI2G!f1{0　　1.6  统计学方法
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5pOLagR4x`0　　使用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2版软件作数据统计。计数资料选用比值比(OR),计算两者95%的可信区间(CI)。对各试验结果间的异质性采用卡方检验。当试验无异质性时(P>0.O5),选择固定效应模型做Meta分析。如果存在异质性,则对前述研究的方法学质量、患者年龄、随访时间、样本数量等进行分析,了解引起异质性的因素,去除差异较大的试验进行敏感性分析。如果未发现引起异质性的因素,则用随机效应模式进行Meta分析。对单个研究,其疗效分析仍采用与Meta分析相同的统计量。
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　　2  结果
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e+X3wBS0　　2.1  文献情况分析
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B0　　通过阅读文献摘要,初步筛选出17篇可能符合纳入标准的文献[1-17],进一步详细阅读文献全文,10篇文献被排除。文献被排除的原因：1篇[8]干预措施有混杂因素；6篇[9-14]无对照组,导致可信度较差；3篇[15-17]虽然文中叙述随机分配,但试验组、对照组例数相差1倍,可信度较差。最终7篇RCT文献纳入研究。
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　　2.2  纳入研究的质量评估中国论文网/q(jp(k9N@7Kq
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　　①基线情况：1篇交代清楚(A级)；6篇不详(B级)。②随机方法：2篇[1,3]采用抽签法(A级)；其余均未交代具体随机方法(B级)。③盲法：7篇文献均未使用盲法(C级),可能与药物剂型不便使用盲法有关。④分配方案隐藏：均不详(B级)。⑤随访和失访情况：文献均未具体提及(B级)。⑥指标结局：各文献均未报道出生率,只对排卵及妊娠情况做出评价。有1篇文献[2]报道了不良反应情况,但未对不良反应发生率做详细分析。中国论文网zDdp4a(Nu
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　　2.3  临床疗效及结果比较
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　　虽然7篇文献都是研究中药促排卵作用的,但由于7篇文献研究的疗效评定标准不同,第1、2、5、7篇文献以排卵周期为标准,第3、4、6篇文献以排卵例数为标准,所以未对7篇文献的排卵结果进行合并结果的Meta分析,仅单项计算OR和95%CI。7篇文献中有6篇[2-7]显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异无显著性(95% CI包含1.0),其中第2、3、4篇与原文献结果相反。可能与提取的数据及标准有关。1篇[1]文献显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异有显著性,余均显示无差异性。综合来看,现有研究结果尚不能肯定中药促排卵的效果。
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　　对中药治疗是否提高妊娠率的对照研究合并分析,经一致性检验,P＝0.76,7项研究结果无异质性,遂采用固定效应模型计算。对7篇文献提高妊娠率的Meta分析结果显示：第2、4、6篇文献Meta分析结果与原结果相反,与对照组相比差异无显著性。第1、3、5、7篇文献Meta分析结果与原结果相同,与对照组相比差异有显著性。7篇文献结果合并分析的OR值为2.68,95% CI为1.83～3.91,差异有统计学意义,提示实验组疗效优于对照组。中国论文网 b0g6YMIm%Z/p
3  讨论
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c8rz,iF9b'}I%u0   　 7篇文献原结果有3篇[5-7]显示在促排卵方面中药组与对照组相比差异无显著性,经系统评价,7篇文献中有6篇[2-7]不支持中药组与西药组相比在促排卵方面有差异,中药促排卵效果不能肯定。仅有1个研究[2]提及对照组有轻度OHSS(卵巢过度刺激综合征),其余研究没有关于安全性的报道。中国论文网9zi&`9T u!]GB

HEwoc3N0  　  不孕症的临床试验最可靠的判效指标为妊娠率、出生率。出生率与患者关系最为紧密,最具临床意义,但所需随访周期长,故很少有研究者随访；妊娠率的评定所需时间相对较短(大约1年),对患者意义较大,故成为目前运用较多的临床试验的主要判效指标。7篇文献原结果均显示实验组妊娠率高于对照组,经逐一分析,有3篇(2,4,6)与原结果不符但基本接近,可能与数据提取标准有关,且经合并7篇文献结果进行Meta分析,差异有统计学意义(OR＝2.68,95% CI介于1.93～3.91),提示实验组在提高妊娠方面优于对照组,肯定中药提高妊娠率的作用。
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　　总体来说,7篇文献的研究方法质量不高,主要表现在：①随机化操作不佳。7篇RCT论文只有2篇[1,3]提到应用抽签法,但没有具体描述随机的隐藏方法,其它5篇[2,4-7]仅仅提到“随机”二字。由于随机质量不高,各试验组基线情况(包括年龄、病程、原发不孕与继发不孕数等)的比较显得尤为重要。7个试验中,有5个试验(约70%)对基线情况作了统计学分析,基线可比；2个试验对基线描述不完整。7篇文献随机质量不佳,分配隐藏不清楚,影响了结果的可信度。②无盲法。7篇文献均未应用盲法,这可能与大部分研究采用中药汤剂,不便使用盲法有关。而盲法可最大限度地避免来自受试者及观察者的主观偏倚,是科研实验的基本要求之一。③5篇文献[3-7]未说明疗程长短,令人无法估计中药的作用。7篇文献均未描述随访情况、失访情况,也是重要的临床研究方法学失误。被评价文献众多方法学上的缺陷,影响了各研究结果的真实性,降低了结果的可信度。中国论文网 kh/C{8nBXU
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~+Jf/}{ n0　　本研究结果表明,现有评价中药治疗无排卵性不孕症的试验尚存在方法学问题,直接影响了研究结果的真实性,从而也降低了根据这些试验所得到的系统分析结果的可信度。故在以后的研究中,可从以下几方面进一步完善：①扩大样本量；②应按标准随机方法进行分组及进行随机方案的隐藏；③尽可能采用盲法,有条件要进行双盲或三盲；④随访期要足够长,至少要1年,并采用ITT分析的方法；⑤疗效指标应首先选用对患者更有意义的指标,如出生率等；⑥注重不良反应的报道和药物经济学的分析。中国论文网 T D|g#n9J!s
  
@V?{-PTJb0　　综上所述,目前很多文献报道中药有促排卵提高妊娠的作用,但由于研究文献存在各种方法学上的缺陷,影响了研究结果的真实性,降低了结果的可信度。根据现有的文献资料尚不能肯定中药促排卵的有效性,但基本肯定中药提高妊娠率的作用,欲得出更完善的结论,还有待方法学设计严谨的大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究。
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