【摘要】 目的 通过对SmartCare/PS（以下简称SC）脱机成功组和失败组呼吸力学指标的研究，探讨呼吸力学指标对SC脱机准确性的指导作用，并分析SC脱机适宜人群及影响脱机的主要因素。方法 60例危重患者根据2h内SC脱机提示与实际脱机结果分为三组:成功组（SC提示与实际脱机均成功，45例）、假成功组（SC提示成功而实际脱机失败，10例）和失败组(SC提示和实际均失败，5例）,比较各组SC脱机过程中的呼吸频率（RR）、潮气量（Vt）、分钟通气量（MV）、呼出末二氧化碳 (etCO2)、动态顺应性（Cdyn）、气道阻力（Raw）、最大吸气负压（MIP）、口腔闭合压（P0.1）；脱机15、30、45、60min时间段的浅快呼吸指数（RSBI），以及SC脱机假成功在各种原发疾病中的发生率，并进行脱机影响因素的比较。结果 假成功组、失败组Cdyn、RR、Vt、MIP指标均差于成功组（P＜0.05）；SC脱机后各时间段假成功组、失败组的RSBI高于成功组（P＜0.05）；假成功发生率为16.7%，神经、肌肉病变高于术后呼吸支持组（P=0.002），并高于急性呼吸衰竭组（P=0.004）；假成功组、失败组APACHEⅡ评分高、机械通气时间长，与成功组比较有统计学意义（P＜0.05）。结论 SmartCare/PS智能化指导临床脱机存在假成功现象，以神经、肌肉病变患者最高；SC脱机失败组患者的Cdyn、RR、Vt、MIP等呼吸力学指标均表现较差；MIP和RSBI的动态变化对提高SC脱机准确性有指导意义；影响脱机的主要因素有较高的APACHEⅡ评分和长时间机械通气。
发表教育教学论文 #n To$a)dOt"n }P0【关键词】 SmartCare/PS；脱机；呼吸力学；安全性
中国论文网5p8Y OWbd中国论文网7[ TP0` T4p!T6Q Abstract: Objective To explore the guiding significanceof respiratory mechanics to SC weaning and to analyze the fiting crowd and the main affecting factors of SmartCare (SC). Methods According to the SC weaning prompts and the the results of actual weaning state within 2 hours, 60 cases were divided into: Successful group( SC weaning prompted success and the actual weaning was successful，45 cases), False successful group (SC weaning prompted success and the actual weaning was failure,10 cases ), Failure group (SC weaning prompted failure and actual weaning was also failure,5 cases ). Respiratory rate (RR), tidal volume (Vt), minute ventilation (MV), end exhaled carbon dioxide (ETCO2), dynamic compliance (Cdyn), airway resistance (Raw), maximum inspiratory negative pressure (MIP), mouth occlusion pressure (P0.1) of each group during the SC weaning process were compared; rapid shallow breathing index (RSBI) of each group in the weaning for 15 minutes, 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes time period were compared;As well as the incidence rate of all kinds of primary disease in faise success group and conduct comparison of weaning affect factors was compared. Results The Cdyn, RR, Vt, MIP indicators of False successful group、Failure group patients were significantly worse than those of group A; The RSBI of False successful group, Failure group in 15 minutes, 30 minutes, 45 minutes, 60-minute period was significantly higher than that of Successful group (P＜0.05). False success rate was 16.7%.Nerve, muscle diseases was significantly higher in faise success group than those in Postoperative support groups(P=0.002) and Acute respiratory failure group (P=0.004).The comparison of APACHE Ⅱscore, mechanical ventilation time of False successful group and Failure group to Successful group's had statistical significance. Conclusion There are some false success for SmartCare / PS guiding clinical weaning. Compared with the successful SC Weaningpatients, Cdyn, RR, Vt, MIP and other respiratory mechanics indicators in SC failure patients had poorer performance.The dynamic change of MIP and RSBI had more accurate guiding significance in SC weaning.The main factors that affected the weaning were higher APACHE Ⅱscore and prolonged mechanical ventilation.
发表教育教学论文 中国论文网?gkPF Zj中国论文网6N}Y6E B&{ p Key words： smartCare/PS; weaning; respiratory mechanics; safety
P W)y"V ^ds06A!c"l2L4r0 SmartCare/PS(以下简称SC)模式是一种新型的计算机控制的压力支持闭环通气模式，常用于脱机阶段。目前对其适宜的脱机人群、脱机中呼吸力学指标的变化国内外研究均较少。本研究旨在探讨SC脱机的适宜人群、影响脱机的主要因素及呼吸力学指标的变化对SC脱机的指导意义。
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A \@E4r,b0H0 1 资料与方法
中国论文网 ?N#Jt L\i8L I中国论文网{&y){TX4tt,O9Djt 1.1 病例选择
中国论文网3F Xo$Q1H&H7~中国论文网l{5E
~1b3N } 选择宁夏医科大学附属医院重症医学科综合ICU 2008年11月-2009年8月间机械通气危重患者60例，其中男44例,女16例，平均年龄（59.2±17.3）岁。颅脑外伤及其术后16例，颈髓损伤并四肢完全瘫5例，多发肋骨骨折3例，重症肺炎、肝硬化合并ARDS 各1例，胰腺炎、腹膜炎合并MODS 各1例，CPR术后1例，心肌梗死合并心力衰竭1例，重症肺炎合并急性呼吸衰竭1例，胸、腹部术后23例（其中肺功能轻度减损COPD 7例），COPD 6例。
4zj)kp b4m(y Q W$Q0*h4[#mnT0\)A px#@^0 1.2 脱机条件
中国论文网o!Q;n$a y中国论文网%F6^ {~@ n(k L)R 对上述患者具备以下条件者进行SC智能化脱机［1］：（1）引起呼吸衰竭的病因基本已经逆转；(2)氧合指数 (PaO2/FiO2)＞200mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，即呼气末正压(PEEP)≤5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，吸入氧气浓度（FiO2）≤40%；(3)血流动力学稳定，没有急性心源性肺水肿、低血压，不需要血管收缩药物；(4)具有自主呼吸的能力（COPD患者氧合指数≥150 mmHg）。排除中枢驱动不稳定者和肺外因素导致的呼吸增快（如腹高压综合征、情绪过于激动）等。
c lio5T8|0中国论文网#U'Q)]E x_mF 1.3 研究方法
发表教育教学论文 中国论文网
}H,[u)ArC0?中国论文网lD|3[;aQ 具备脱机条件的病例在SIMV频率降至8～10次·min-1后转变为SC模式，设置合适的压力支持，保持潮气量8～10mL·kg-1以下。不同压力水平下测MIP、P0.1 。通过呼吸机自动记录程序记录不同压力下2～5min测得的呼吸力学指标：呼吸频率（RR）、潮气量（Vt）、分钟通气量（VE）、呼出末二氧化碳（etCO2）、动态顺应性（Cdyn）、气道阻力（Raw），取平均值。根据RR/Vt计算浅快呼吸指数（RSBI）。分别在15、30、45、 60min段计算RSBI平均值。
t M:q c(U,i Q07K K7t+mm#b]7G'M0 1.4 实验分组
中国论文网a}E W%c dkz-W中国论文网%z5KUD b7m S3D*of 60例危重患者根据2h内SC脱机提示与实际脱机结果分为3组:成功组（SC提示与实际脱机均成功，45例）、假成功组（SC提示成功而实际脱机失败，10例）和失败组(SC提示和实际均失败，5例）,比较3组脱机过程中呼吸力学指标的变化。
中国论文网Z5s o"MW^p_] oAj|0 根据入ICU机械通气原因将病例分为：术后呼吸支持（包括颅脑外伤术后、腹部外伤术后）、急性呼吸衰竭组（包括重症肺炎、心力衰竭、胸部外伤、多发肋骨骨折等）、COPD组(包括手术和非手术患者，术前肺功能符合COPD诊断标准者，其肺功能轻度减损)和神经肌肉病变组（包括颈髓损伤并四肢完全瘫），比较 4组原发疾病的人群分布，分析影响脱机结果的主要因素。
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R T*Nb} 1.5 统计学方法
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t(J.NH"i0 计量资料采用（±s）表示，3组间比较方差齐时采用方差分析；方差不齐时采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验。4组疾病间假成功率的比较采用行×列表的χ2检验或Fisher确切概率法；组间两两比较时，采用基于χ2分割法的多样本率间多重比较，重新规定检验水准（检验水准为 0.0083）。所有资料采用SPSS 17.0统计软件完成。
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X&U8Fz中国论文网#RZ)ft'R 2 结果
中国论文网 EF:R/CU7Z:z中国论文网O
T8Fo8J6JH{ r 2.1 各组间的呼吸力学指标比较
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];Q Cv)x^#FL0 j7P%d d F^U(\ e0 3组间呼吸力学指标Cdyn、Raw、RR、Vt 、MIP 差异有统计学意义。其中假成功组、失败组的Cdyn均较成功组低； 失败组的Raw较成功组高； 假成功组、失败组的RR均较成功组快； 假成功组、失败组的Vt较成功组低 (以上P均＜0.01)，假成功组的MIP较成功组低（P＜0.05），见表1。表1 SmartCare脱机中3组呼吸力学指标比较（略）
中国论文网,^)GkiZ:L发表教育教学论文 xt/R!s/xa0h2r0 2.2 3组不同时段RSBI的比较
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^8K&gy 在SC脱机各个时段假成功组、失败组的RSBI均较成功组高（P＜0.05，P＜0.01），见表2。表2 SmartCare脱机中的3组不同时段RSBI比较（略)
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f0中国论文网G1dK qQDv(eQ-^ 2.3 4组原发疾病的SC脱机假成功率
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d#[9]4k x.Cl0 A,_Z{;|v7U~b"|0 假成功率的组间比较差异有统计学意义（P＝0.003）,各组两两比较神经、肌肉病变组高于术后支持组和急性呼吸衰竭组（P分别为0.003和0.002，以α′=0.0083为水准），见表3。
D`.V[2ct8vUvs0中国论文网.B(Z(B"SG 2.4 影响脱机的主要因素
aTK aQ!tgn'Jq+O0w z[ @v$}0 假成功组、失败组的机械通气时间均较成功组长(P均＜0.01)；假成功组、失败组APACHEⅡ评分均较成功组高 (P＜0.01，P＜0.05)。3组的血清钾、钙、磷，血浆白蛋白、总蛋白，血红蛋白、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。表3 4组原发疾病应用SC脱机假成功率的比较（略）
ge9ZG4soa,egw0表4 SmartCare脱机的主要影响因素（略）
#h`)V4O0Bp0中国论文网!uy6o{&g 3 讨论
| c-{b$dGS2X0中国论文网5f3}'M0D1IF SmartCare/PS模式目前应用和临床研究较少。已有研究显示相对于程序化脱机，SmartCare/PS可以减少脱机时间，明显减少总机械通气时间、ICU滞留时间以及缩短拔管后无创呼吸机使用时间［2］；明显减少血气分析采样次数，对那些有机械通气心理依赖的患者，可以减轻其对脱机的紧张心理［1］。
p yD4HO4G,O9V04T/@p\#y I N/`0 近年来有研究认为SmartCare/PS拔管的失败率比呼吸机提示的“可以拔管”的预测高21%［3－5］。本文对各组危重病人应用SmartCare /PS脱机的呼吸力学指标监测发现，出现SC假成功病例组，即SC提示可以脱机而实际脱机失败者的呼吸力学参数，包括Cdyn、RR、Vt、MIP、 RSBI和实际脱机失败（SC提示和实际脱机均失败者）表现一致，其参数均与成功脱机组有差异，表现为Cdyn、Vt、MIP减低，而RR、RSBI增快。这些呼吸力学指标意味着患者呼吸肌肌力差、肺部病变并未完全好转，不具备脱机的条件,同时也证实脱机成功、失败和多个呼吸力学指标有关。以往研究也强调撤离机械通气时多项撤机参数的综合性和动态性分析，任何参数单独判断撤机结果均不够准确［6］，而SC仅仅依靠RR、Vt、及etCO2三个指标进行压力调节显然不够全面，因而有造成假成功的可能性。说明SC拔管失败原因部分是因为SC评估脱机方面存在一定缺陷，而非单一拔管因素所致。因此为提高脱机准确性，完善SC模式，应该增加其他呼吸力学指标作为压力调节的依据，或筛选出不适合应用SC的疾病病种来加以改进。
中国论文网0JM#V%K(Vp"}j)l&eQ2x*aM
|-m0 在差异有统计学意义的呼吸力学指标中RR、Vt已作为SC压力调节的依据，其余指标（Cdyn、MIP、RSBI）中对提高SC准确性最具参考价值的指标是RSBI的动态变化和MIP的大小。原因是：①肺容量、肺表面张力、肺组织弹性均可影响Cdyn，SC脱机中由于压力支持不同，肺容量不同，Cdyn无法在同一水平线上比较，因此其对SC脱机的指导意义有限；②RSBI同样由于支持压力存在及压力水平不同，不能以RSBI ≤105bpm·L-1 作为脱机标准。本研究中发现执行SC脱机功能无论实际失败组还是假成功（实际失败）组的RSBI均低于完全成功组，与多数研究相符合［7-8］，并且失败组RSBI随时间的变化逐渐升高，而成功组RSBI随时间的变化基本保持不变，因而RSBI的动态变化对SC脱机更有指导意义。MIP是测定呼吸肌力量的测定方法之一。临床中更常应用于神经肌肉疾病患者的初始评价和追踪观察。Black和Hyatt及Griggs等均证实了MIP的测定对神经肌肉患者和患有其他心肺疾病者比容量测定有更高的敏感性［9］。本试验实际失败组MIP低于成功组也证明了此指标的敏感性，因此MIP高于20cmH2O可作为脱机成功的参考条件之一。综上所述，SC增加RSBI作为压力支持调整的依据，再结合脱机过程中MIP高于20cmH2O这一参数，对进一步提高SC脱机的准确性，完善SC模式具有重要意义。
发表教育教学论文 #hL!h/t'V ka0'Z8lp b#`x0 本研究显示神经、肌肉病变假成功率高于其他疾病组，这与有关报道［10］SmartCare/PS应用于严重多发性神经病变或肌病会高估这些病人的呼吸功能的观点相一致。研究对主要影响危重病人的影响因素分析显示：APACHEⅡ评分、机械通气时间是影响脱机的主要因素。APACHEⅡ评分反映全身脏器的功能［11］， 评分越高，说明病情越重，机械通气时间可能更长，这与刘德新等的研究结果一致［12］。 而机械通气时间过长的病人常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足、肌力下降并会导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应脱机时的负荷［13］，出现脱机失败。
i ^/lJ]"k Y0中国论文网@ b.M6cdD)PM8s 总之，应用SC脱机时，尽管呼吸机提示“可以拔管”，仍需注意结合RSBI的动态变化和MIP高于20cmH2O等呼吸力学指标进行综合考虑，以减少假阳性率的发生。对于机械通气的危重病人，积极救治原发病，尽可能减少机械通气时间，避免其对脱机成功率的不利影响是十分重要的。
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